深圳市残疾人和残疾人工作者关于新型冠状病毒肺炎防控的调查问卷

用于在疫情期间收集深圳市残疾人和残疾人工作者的疫情信息,做好新型冠状病毒肺炎防控工作。
1.
请输入您的填表日期:
2.
您的姓名:*
3.
您的个人身份?*
7.
您的性别:
8.
请输入您的手机号码:*
10.
居住地信息(区域)
11.
居住地信息(街道、社区):
街道:
社区:
12.
居住地详细信息:
小区名称:
门牌号:
13.
是否曾经离开深圳?*
17.
本人或家人是否确诊/疑似新型冠状病毒肺炎?*
19.
疫情期间,您需要哪些帮扶服务?(选填)
问卷正在加载中,请稍候...
如果由于网络原因导致此框一直不消失,请重新刷新页面!