深圳市残疾人和残疾人工作者关于新型冠状病毒肺炎防控的调查问卷
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用于在疫情期间收集深圳市残疾人和残疾人工作者的疫情信息，做好新型冠状病毒肺炎防控工作。
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1.
请输入您的填表日期：
2.
您的姓名：
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3.
您的个人身份?
*
残疾人
残疾人工作者
既是残疾人，也是残疾人工作者
4.
基本信息：
*
请正确填写您的证件号码
残疾人证号:
5.
您的工作单位所属（区域）？
*
请选择
福田区
罗湖区
南山区
宝安区
龙岗区
龙华区
光明区
坪山区
盐田区
大鹏新区
6.
您的工作单位？
*
请选择
区残联工作者
街道残疾人工作者
社区残疾人工作者
7.
您的性别：
男
女
8.
请输入您的手机号码：
*
9.
监护人信息：
如本人即为监护人，无需填写
监护人姓名：
人员关系：
监护人手机号:
10.
居住地信息（区域）
请选择
福田区
罗湖区
南山区
宝安区
龙岗区
龙华区
光明区
坪山区
盐田区
大鹏新区
11.
居住地信息（街道、社区）：
街道：
社区：
12.
居住地详细信息：
小区名称：
门牌号：
13.
是否曾经离开深圳？
*
是
否
14.
目的地？
*
请尽量详细填写
15.
离开深圳的时间：
*
16.
返回深圳的时间：
*
17.
本人或家人是否确诊/疑似新型冠状病毒肺炎？
*
请选择
确诊病例
疑似感染
无症状
18.
人数：
姓名：
如果为多人时，姓名之间请用顿号分开
19.
疫情期间，您需要哪些帮扶服务？（选填）
(?)
A.男
B.女
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