湘天桥农贸市场疫情防控经营户行轨追踪调查表

*1.
经营户姓名+摊位号
*2.
年龄
*3.
请输入您的手机号码:
*4.
你的居住地址(请填写你目前所居地址)
*5.
家庭成员
*6.
是否离开过株洲?
*7.
离开株洲时间,去了哪里?
*8.
什么时候返回株洲的?
*9.
有无湖北来往史?
*10.
有无与确诊病例密切接触?
*11.
有无发热、乏力等新型冠状肺炎症状?
*12.
是否在市场经营?
对于你所填写的信息,我们予以严格保密
*13.
什么时候开始在市场经营?
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