湘天桥农贸市场疫情防控经营户行轨追踪调查表
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1.
经营户姓名+摊位号
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2.
年龄
*
3.
请输入您的手机号码:
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4.
你的居住地址(请填写你目前所居地址)
*
5.
家庭成员
独居
2人
3人
4人
5人及以上
*
6.
是否离开过株洲?
是
否
*
7.
离开株洲时间,去了哪里?
*
8.
什么时候返回株洲的?
*
9.
有无湖北来往史?
有
无
*
10.
有无与确诊病例密切接触?
有
无
*
11.
有无发热、乏力等新型冠状肺炎症状?
有
无
*
12.
是否在市场经营?
是
否
对于你所填写的信息,我们予以严格保密
*
13.
什么时候开始在市场经营?
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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