二2班(2月12日)景行双语实验学校学生疫情防控情况调查表(v2.7)【复制】
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孩子姓名:
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孩子学号:
填写数字。(如1、2等)
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今日孩子的身体状况:
【多选题】
感冒
发烧
咳嗽
呼吸困难
疑似新型冠状病毒肺炎
确诊新型冠状病毒肺炎
均无上述情况
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孩子的身份证号:
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孩子症状出现的时间:
*
孩子是否就医:
是
否
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孩子选择的医疗机构名称:
柳州市人民医院
柳州市柳铁中心医院
柳州市工人医院
柳州市中医医院
柳州市妇幼保健院
广西龙潭医院
其他医疗结构
*
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孩子的可疑症状是否消失:
未消失
已消失
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请填写症状消失日期(如:2020-02-02)
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今日家庭成员的身体状况
【多选题】
感冒
发烧
咳嗽
呼吸困难
疑似新型冠状病毒肺炎
确诊新型冠状病毒肺炎
均无上述情况
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家庭成员姓名:
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与孩子的关系:
父亲
母亲
兄弟
姐妹
祖辈
其他
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家庭成员症状出现的时间:
*
家庭成员是否就医:
是
否
*
家庭成员选择的医疗机构名称:
柳州市人民医院
柳州市柳铁中心医院
柳州市工人医院
柳州市中医医院
柳州市妇幼保健院
广西龙潭医院
其他医疗结构
*
*
家庭成员症状是否消失:
未消失
已消失
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请填写症状消失日期(如:2020-02-07)
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今日是否离开柳州:
是
否
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是否到过武汉:
是
否
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联系电话:
*
目前住址:
*
外出地点(具体到xx省、xx市、xx县区、xx乡镇村):
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离柳时间:
*
离开事由:
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返柳时间:
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往返所乘交通工具:
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今日是否与来自武汉等疫区、到达过武汉等疫区两类人员有密切接触:
是
否
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所接触人员姓名及工作单位、职务:
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接触时间:
*
接触者目前详细住址及联系电话:
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接触者的身体状况:
【多选题】
感冒
发烧
咳嗽
疑似新型冠状病毒肺炎
确诊新型冠状病毒肺炎
看不出
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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