阳春市春城德才幼儿园疫情防控每日报表（2月12日）
手机扫描二维码答题
为了做好新型冠状病毒感染肺炎的防控，请家长朋友每日如实填写宝贝的身体健康情况，谢谢您的配合！
本页时间剩余
*
1.
幼儿姓名：
*
2.
幼儿年龄：
*
3.
幼儿性别：
男
女
*
4.
籍贯（填XX省XX市）
*
5.
家长及联系方式（记得加上家长姓名）
*
6.
现详细住址（请填写至门牌号）
*
7.
身体健康情况：
*
8.
共同居住家庭成员人数：
*
9.
共同居住家庭成员健康情况：
*
10.
其它需要特别说明情况（发热、咳嗽等症状）有就按实际填，没有就无
*
11.
是否前往疫情防控重点地区？
是
*
否
*
12.
是否接触疫情防控重点地区人员？
是
*
否
*
13.
填表联系人（填1个家长姓名）
*
14.
填表时间（写X年X月X日X时X分）
*
15.
联系方式（填“微信”或“电话”）
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
加载中...
如果由于网络原因导致此框一直不消失，请重新刷新页面！
问卷星
提供技术支持
