老年人心理健康问题的问卷调查【复制】
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1.
家中是否有60岁以上的老人？
是
否
*
2.
您现在的年龄区间
19-28
29-38
39-48
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3.
家中老人年龄？
60-69
70-79
80-89
89以上
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4.
家中老人之前是否有过工作？
是
否
*
5.
家中老人在家中是否有固定的事情要完成，比如参加老年人的社团活动或者分摊家务上街买菜做饭？
有，他们每天都有自己的事情做
没有，他们每天都待在家里，很少参加活动
*
6.
请问您家中老人的配偶是否还健在
是
否
*
7.
您觉得家中老人/爷爷奶奶是一个怎样的人
开心乐观，喜欢走街串巷、跟街坊邻里聊天
安静，不喜欢社交，一个人闷在家里看看电视
很容易生气，很容易暴躁
很容易自责，害怕给家里添麻烦
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8.
您是否与家中老人一起居住
是
否
*
9.
您与家中老人多久通一次电话？
每天一次
一周一次
一个月两到三次
从不
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10.
您平常乐意与家中老人接触吗？
非常愿意
愿意
不愿意
*
11.
您与家中老人/爷爷奶奶通话的内容
【多选题】
自己的学习/生活
老人现在的生活状况等
老人过去发生的事情等
其它
*
12.
你会愿意经常带家中的老人去外面玩或者说陪家中老人散散步？
非常愿意，有空都会带爷爷奶奶外面走走
愿意，如果他们要求的话
不愿意，觉得没什么话好说的，有代沟
*
13.
您知道家中老人的以下信息吗？
【多选题】
喜欢的电视剧类型
有什么兴趣（比如养花鸟鱼）
喜欢吃的食物
长辈/爷爷奶奶的生日
*
14.
你觉得家中老人存在心理健康问题吗？
不觉得，她们每天都有自己的事情忙，对待生活乐观积极
有点感觉，总觉得爷爷奶奶有心事，开心的时候比较少
觉得，有时候会一个人暗自流泪，很容易自责
*
15.
你会因为这个问卷开始关注自己家中老人的心理健康问题吗？
会
不会
16.
您感觉老年心理健康问题社会是否应该引起关注。
评价对象得分
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A.男
B.女
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