假性软骨发育不全调研

假性软骨发育不全是一种软骨发育障碍性疾病,给患者及其家庭带了极大的痛苦和负担。本调查问卷由上海交通大学附属新华医院设计开展,致力于阐明中国假性软骨发育不全群体,寻求可能的治疗手段。此问卷需要花费您宝贵的时间,请提前预留出时间,查阅宝贝就诊资料严谨认真的填写,我们承诺您填写的内容将会被严格保密,感谢您的配合。
*1.
您家宝贝姓名
*2.
您家宝贝性别
*3.
您家宝贝出生日期
*4.
您家宝贝出生时是否足月
*5.
您家宝贝出生时
身长(cm)
体重(kg)
头围(cm)
*6.
您家是否有假性软骨发育不全家族史
*7.
您家宝贝最早出现的症状?(可多选) 【多选题】
*8.
您家宝贝最早出现症状的年龄?
*9.
您家宝贝包括以下哪些临床表现? 【多选题】
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*10.
您家宝贝出现关节炎的年龄及出现部位?(XX岁/XX月)
*11.
您家宝贝是否有慢性疼痛,慢性疼痛最明显的部位
*12.
您家宝贝现在的年龄(xx岁XX月)身高(cm)
*13.
您家宝贝曾在医院测量的身高记录(请查阅病历资料,尽可能多的将随访的记录填入下面空格中)
例如:XX岁XX月:身高XXcm;
*14.
您家宝贝做过哪些部位的影像学检查(并在括号内填入当时检查时使用的检查手段(X线/CT/磁共振MRI)以及检查时宝贝的年龄(若多次,请填入每次的情况)) 【多选题】
*15.
您家宝贝的影像学表现?(请查阅影像学报告,并将影像学报告及相应的X线/CT/MRI影像发送到指定邮箱) 【多选题】
*16.
您家宝贝是否做过基因检测
*17.
您家宝贝基因检测的结果(请查阅基因检测报告,认真填写,并请将基因检测报告电子版/照片发送到指定邮箱)
例如:基因COMP: NM_000095.2 c.1417_1419delGAC (p.Asp473del),杂合
*18.
您家宝贝基因突变的来源?
*19.
您家宝贝通过以下哪一项做出的假性软骨发育不全的诊断?
*20.
您家宝贝接受过的治疗及疗效?(请在相应填空处填写治疗效果) 【多选题】
*21.
为了更好了解您宝贝的情况,希望您能留下联系方式
衷心感谢您认真完成了问卷填写!我们后期需要对上述内容进行谨慎的审核、归档及研究,借助中国假性软骨发育不全人群的特点,寻求可能的药物治疗。需要请您将您家宝贝的临床资料,包括病历资料、体检资料、基因检测资料及影像学资料的电子版或拍照后发送到邮箱 amuxi_dwq0@163.com,我们会对您家宝贝信息严格保密!再次感谢您,让我们共同为宝贝的健康努力!
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