中央民族大学2020年网络心理成长团体报名问卷

    亲爱的同学您好，这里是中央民族大学网络心理咨询服务平台，我是带领本次心理成长团体的心理咨询师，本次由两位心理咨询师提供网络心理团体服务。在参与网络团体小组之前，请您花1分钟时间仔细阅读以下内容：
1.本次网络团体是通过线上视频的方式进行的，一共1次、时长为120分钟。
2.进行网络团体时，学生有责任向团体领队如实提供个人相关资料，由于学生故意隐瞒或扭曲资料而造成的不良后果由学生本人负责。
3.在参与团体的过程中，团体带领者和团体成员需要保护每一位参与者的隐私，不得公布或传播隐私信息。
4.在参与团体的过程中，发现参与者有危及自身、他人或公共安全倾向时，团体带领者将依据伦理守则打破保密原则，并有责任向相关部门通报情况并采取相应措施；特殊时期，涉及跟疫情疫区相关信息，属于国家或学校管理范围的，也属于打破保密例外的内容。
5.网络团体账号的功能仅限于团体参与者与团体带领者在约定时间内进行网络团体活动，其他时间和非事务性留言一概不保证回复。团体结束后，按照工作流程，工作人员会删除参与者的帐号。若遇到危机情况，如正处于危机（自杀、自伤、伤人）风险之中，可拨打110或当地心理援助热线，请及时求助身边亲友，去正规医院就医，遵医嘱预约个体咨询。
6.团体参与者需知晓，本次网络心理成长团体无法解决较严重的情绪问题。
7.参与者需要提供本人之外的一位紧急联系人的联系方式备用，并保证所提供信息的有效性；如信息不实所导致的一切后果由提供者承担。
8.若您已读完以上文字，请您手写“已经知晓网络心理成长团体协议的各项内容并同意”，同时签名写上日期，拍照将图片上传至下方指定位置后，继续填写后续相关预约信息。团体带领者将会打印该协议，手写签名。

2.您的姓名：

您的性别：

学院：

学号：

您的年级:

年龄

民族：

辅导员姓名：

手机号：

QQ号：

家庭所在地

现居城市：

您是否参加过团体心理辅导：

您是否接受过心理咨询

过去是否出现过自杀、自伤想法或行为？

过去是否出现过他杀、他伤想法或行为？

近两周是否出现过自伤想法或行为？

近两周是否出现过自杀想法或行为？

近两周是否出现过他杀想法或行为？

您是否被医院诊断过精神疾病

紧急联系人姓名：

紧急联系电话：

你可以参加团体的时间： 【多选题】

您来参加团体的原因？

您希望通过参加团体获得什么样的帮助或效果？（请简单描述一下）

您还想了解的其他问题？