养老院老年人心理健康状况的调查问卷

您好，我现在正在对老年人的身体还有心理状况作出调查，所有的问题及答案我都是采取匿名的方式进行的，请您放心作答。衷心感谢你的参与，祝您健康如意！

*1.

1 、您的性别

男
女

*2.

2、您的年龄

*3.

您的文化程度

*4.

您(以前)从事的职业是

*5.

您现在的主要收入来源

退休金
配偶
子女
其他

*6.

您有哪些兴趣爱好【多选题】

*7.

您村中有养老院吗

有
没有
不清楚

*8.

您认为养老院是否有利于老人安度晚年

是
否
无影响

*9.

您是否可以接受去养老院养老

可以
不可以
无所谓

*10.

您认为将老人送入养老院是不孝的行为吗

是
否
看情况

*11.

您周围是否有认识的人住养老院

家人就住养老院
周围有人住养老院
没有

*12.

您认为老年生活最需要的是什么

物质(如饮食、生活环境)
精神(子女陪伴、社交生活、休闲娱乐)

*13.

您现在的生活自理能力如何

能自理
需要别人适当的帮助
完全需要别人的帮助

*14.

现阶段您最担心的问题是【多选题】

*15.

假如您生病了会怎么办

立即去医院
大病去医院，小病在家吃药
熬熬就过去了

*16.

您经常参加老年活动吗(做操、散步、下棋、打麻将)

经常参加
偶尔参加
不参加

*17.

您认为养老院空间如何设计【多选题】

增添本村地域文化特色设计
多增加看望成员的房间
缩短老年人之间房间距离
各类设施齐全，便捷
明确各类老年人的分区
其他

*18.

您认为您目前村中养老院里缺少什么【多选题】

志愿者
医疗护理人员
社会工作者
基础设施

*19.

您认为养老院必须提供什么服务【多选题】

*20.

您认为当今农村养老院在哪些方面需要改进【多选题】

*21.

此部分是针对心理问题来制作，请根据实际情况选择：1-->5表示非常不符合-->非常符合

	1	2	3	4	5
经常感到情绪沮丧、郁闷					
感到早晨的心情最不好					
感到无故地疲劳					
感到坐立不安					
时常感觉心跳加快					
易发怒					
常常为一些事情担忧					
常感到孤独、寂寞					
经常夜间睡眠不好					
	1	2	3	4	5
有良好的个性、人格					
感到生活很充实					
当遇到苦难时，总有朋友或家人可以帮助我					
我的情绪一般不会受外界的干扰					
经常保持积极乐观的心态					
感觉自己老了，但仍有现实价值					
能切实有效的面对问题和解决问题而不是逃避					
有事会发脾气，但冷静下来后很后悔					
生活中，从不把烦心事压在心里					

*22.

您认为社会重视老年人吗

非常重视
一般
不重视

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