手术室内环境调查问卷
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1.本医院等级
一级
二级
三级
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2.性别
男
女
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3.工龄
0-5年
5-10年
10-15年
更长
*
4.您的岗位
主治医师
护士长
主管护师
巡回护士
器械护士
*
5.手术室温度要求
10-15℃
15-20℃
20-25℃
25-30℃
*
6.手术室湿度要求
45%-50%
50%-55%
55%-60%
60%-65%
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7.您是否知道手术室内通风情况
是
否
*
8.手术室是否有防噪声措施
是
否
*
9.手术室噪音是否影响了病人和医护人员休息和工作
【多选题】
手术室噪音指标
洁净手术室
*
辅助间
*
*
10.是否经常出入手术室
若否则跳过14 15 16题
是
否
*
11.出入原因
【多选题】
物品准备
更换器械
消毒处理
其他
*
12.手术室开关门次数
较少（1-5次）
一般（5-10次）
经常（10次以上）
不关门
*
13.开关门次数会不会对手术室内各种环境造成影响
是（请说明）
*
否
*
14.手术室区域空调开机及运行时间
【多选题】
包括手术前半小时，一小时或其他
洁净手术室
*
辅助间
*
*
15.手术室区域空调关机及运行时间
【多选题】
包括全天手术结束后或其他
洁净手术室
*
手术间
*
*
16.粗效过滤器更换或清洗周期
每周清洗一次半年更换一次
每月清洗一次半年更换一次
每周清洗一次一年年更换一次
每月清洗一次一年年更换一次
*
17.中效过滤器更换或清洗周期
不用清洗每季度更换一次
每月清洗一次半年更换一次
每季度清洗一次每年更换一次
*
18.高效过滤器更换或清洗周期
不用清洗每年更换一次
不用清洗每两年更换一次
不用清洗每三年更换一次
*
19.压差能都得到保证
能
不能
*
20.手术室温湿度、洁净度、噪音、照度、压力梯度、细菌浓度等重要指标检测周期
一至两个月
两至四个月
其他
*
21.检测方式
自检
负责维保单位
委托第三方
其他
*
22.手术部是否实现空调系统的自动控制
自动控制
手动操作
其他
*
23.是否有室内温湿度日常监测记录数据
否
是
如是是否可提供
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24.现有的净化空气调节系统是否能够满足医院对空气环境的要求（如温度、湿度调节）？存在哪些不足？
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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