吸烟影响健康的知识知晓情况调查问卷
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1.
您的性别：
男
女
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2.
文化程度
小学及以下
初中
高中
中专及技校
大学本科/专科
研究生及以上
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3.
您吸烟吗？
不吸
吸烟
吸烟，已戒(戒烟1年以上)
*
4.
您第一次开始尝试吸烟是因为什么？
因为好奇
觉得时尚很酷
心情郁闷
压力大
受家人，朋友，同学影响
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5.
您每天吸多少支烟？
1-5支
5-10支
15-20支
20支以上
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6.
您吸烟多长时间了？
＜1年
1-5年
5-10年
10年以上
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7.
您有感觉到吸烟之后自己的身体健康变化吗？
牙齿变黄
呼吸困难
咳嗽
胃溃疡
皮肤粗糙
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8.
您尝试过戒烟吗？
尝试过，并且成功戒掉了
尝试过，但是失败了
觉得自己肯定不能戒掉，所以并没有尝试
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9.
若您成功戒烟了，您是选择什么方法戒烟的？
【多选题】
在健康管理师的帮助下戒烟
在家人的帮助下戒烟
靠自己的毅力戒烟
选择替代品（棒棒糖、槟榔等）戒烟
随缘
*
10.
若您戒烟失败或者并没有尝试戒烟，是什么原因呢？
【多选题】
生活中压力大，需要吸烟缓解压力
觉得自己肯定不能戒烟，就不去尝试了
习惯了每天吸烟，不想打破自己的习惯
吸烟让我感到快乐
认为戒烟的过程很痛苦，不敢尝试
*
11.
吸烟会导致以下哪些疾病？
【多选题】
慢性支气管炎
肺癌
冠心病
心肌梗死
高血压
烟草依赖
肥胖
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12.
女性吸烟对身体的危害有哪些？
【多选题】
导致早衰
月经失调与痛经
分娩婴儿的畸形率增高
减少乳汁分泌
易患风湿性关节炎
易患艾滋病
*
13.
是否有过被动吸烟(吸二手烟)的情况？
是
否
*
14.
您对二手烟的态度？
可以接受
不能接受
无所谓
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15.
您在什么情况下吸过二手烟？
【多选题】
家庭聚会
朋友聚会
公共场所
公交车上
*
16.
若在公共场所有人吸烟，您会为了自己和他人的健康阻止他吸烟吗？
会阻止
想阻止但不敢
不会阻止
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17.
对于成人，吸二手烟的风险在于？
【多选题】
患肺癌的风险增加
患心血管疾病的风险增加
患哮喘的特定风险增加
患糖尿病的风险增加
*
18.
对于儿童，吸二手烟的风险在于？
【多选题】
容易患哮喘
容易反复发生呼吸道感染
影响神经系统发育
免疫功能下降
注意力提高
*
19.
对于孕妇，吸二手烟的风险在于？
【多选题】
影响胎儿的生长和发育
孕妇致癌
胎儿猝死
胎儿出生后易患支气管炎，肺炎等呼吸道疾病
食欲降低
*
20.
若您了解了吸烟对健康的危害之后，会劝阻家人吸烟或防止家人吸二手烟吗？
会
不会
评价对象得分
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A.男
B.女
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