富力装饰员工清明期间健康问卷调查
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1.
您所在的区域公司是？
公司总部
华南区域
华北区域
*
2.
您的部门是？
公司总助及以上
工程部(办公室)
成本监控中心
采购部
合约部
人事行政部
技术管理部
财务部
项目部
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3.
您的姓名是？
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4.
您是否离开过工作地所在城市？
未离开过工作地所在城市
是，前往城市为
*
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5.
是否经停湖北区域或其他高风险、中风险地区？
是
否
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6.
最早经停日期（示例：20200403）：
最后经停日期（示例：20200406）：
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7.
您返回工作地后，根据当地政策是否需自我隔离？
是
否
*
8.
开始隔离日期（示例：20200406）：
解除隔离日期（示例：20200413）：
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9.
您当前所在小区/村是否有确诊或疑似病例？
是
否
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10.
您在期间是否新接触以下人员？
【多选题】
接触过从境外（含港澳台）地区回来的人员
接触过从湖北高风险或中风险地区回来的人员
接触过确诊或疑似确诊的病例
在定点医院就医或与定点医院的医生、病人接触过
与医护人员有密切接触或同住
无相关接触史
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11.
您当前的身体状况如何？
自觉正常
如有症状请具体描述
*
*
12.
您身边人当前的身体状况如何？
自觉正常
如有症状请具体描述
*
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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