106每日家庭防疫情况调查问卷（4月4日）
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各位家长，为了共同防疫，打赢这场没有硝烟的战争，请您积极配合学校参与调查，您提供的精准数据，将是赢得这场战争的坚实后盾。请您每天下午5:30前抽出几分钟时间，认真完成问卷，班主任需要做汇总上报。感谢您的积极配合！
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*
1.
学生姓名
*
2.
学生学号（填两位数，如01）
*
3.
学生目前所在区域（1.学生目前在东莞的填写：东莞+镇街名称；2.学生目前不在东莞的填写：省份+地市，或香港、澳门、台湾、国家名）
*
4.
目前学生身体状况（如有异常，一定要第一时间告知班主任）
良好
异常（发热）
异常（咳嗽）
异常（气促）
异常（多种或其它症状）
*
5.
学生今天有无因身体原因到医院就医？如有，请填写就医原因。
*
6.
与学生同住的家人身体状况如何（如有异常，一定要第一时间告知班主任）
【多选题】
良好
异常（发热）
异常（咳嗽）
异常（气促）
异常（多种或其它症状）
*
7.
学生最近14天是否曾到过湖北武汉
否
是
*
8.
学生最近14天是否接触过“近14天出入过湖北武汉地区的人员”
否
是
*
9.
学生最近14天是否接触过疑似病例或确诊病例
否
是
*
10.
学生最近14天内离莞出行情况。（起止日期及驻留地区，如 1月20日-23日，湖北黄冈）
*
11.
学生近14天有无乘坐长途公共交通工具
无
有
*
12.
学生是否为重点人群
否
是1-有疑似症状
是2-最近14天曾到过湖北
是3-最近14天接触过“近14天出入过湖北地区的人员”
是4-最近14天曾接触过疑似或确诊病例
*
13.
同住家庭成员有无重点人群
无
有-1.有疑似症状
有-2.最近14天曾到过湖北
有-3.最近14天接触过“近14天出入湖北的人员”
有-4.最近14天接触过疑似病例或确诊病例
*
14.
已从外地返莞（含湖北及其他省市）的日期。（寒假期间一直未离开东莞的，或现在还在老家的不用填写。）
*
15.
学生接触过“近14天出入湖北武汉地区的人员”日期。（如没有，则填写“无”。）
*
16.
近14 天，孩子是否有接触过最近入境人员
是
否
*
17.
今天从境外入境的中国籍学生：
1.含经港澳台入境，不论目的地是否为东莞都需要统计。
2.港澳台籍师生不用统计。
是
否
*
18.
今天从境外入境的“外籍学生”
1.含经港澳台入境，不论目的地是否为东莞都需要统计。
2.外籍是指外国籍，不包括港澳台。
3.只统计学生。
是
否
19.
备注
评价对象得分
(?)
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B.女
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