华澄重工员工个人健康信息及行动轨迹日报表
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江苏华澄重工有限公司
员工个人健康信息及行动轨迹日报表
该日报于2020年2月25日启用
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基本信息
*
1 、您的姓名:
*
2、 您的身份证号：
*
3 、您的联系电话:
*
4 、目前是否已在江阴/靖江？
是
否
*
目前所在地:
*
5 、您所属单位:
本工
施工队
外协单位
相关方人员
如监理、船检等驻厂人员
*
您所属的工程队具体名称：
请选择
海州海伦
沐阳银润
徐州建扬
中凯路桥
徐州利伟
天荣机械
华澄重工安装
*
您所属的外协单位具体名称：
如：无锡市海洋工程有限公司
*
6 、您所属部门（选择所属部门或服务部门） ：
请选择
总经理办公室
财务部
保障部
生产部
经营物资部
技术质量安全部
*
7 、目前的身体状况?
已经确诊新型肺炎，在治疗中
疑似待确诊
非上述情况
*
8 、是否发热（≥37.3°）。
是
否
*
9 、是否有咳嗽等呼吸道症状：
是
否
*
10、当日行程状态：
无变化（居家休息）
无变化（居家隔离）
无变化（公司上班）
其他
*
（1）行程路线：
如：江阴-扬州
*
（2）交通工具及车次：
如非自驾形式，请填写车牌、车次
汽车（自驾）
汽车（拼车）
*
火车
*
飞机
*
其他交通工具
*
（3）是否途径湖北：
是
否
*
途径湖北省哪个城市：
*
（4）是否接触湖北地区亲友：
是
否
*
（5）是否接触湖北地区发热患者：
是
否
不清楚
*
（6）1月27日后是否密切接触湖北地区人员：
是
否
*
（7）预计返岗时间：
*
（8）返回工作地后的居住地：
公司宿舍
出租房
家中
其他
*
*
（9）已返回江阴人员是否隔离？
不涉及，一直在江阴
居家隔离
集中医学隔离
未隔离
*
11、亲属身体状况：
亲属特指目前共同生活的亲属
正常
异常
*
上班期间行动轨迹
*
上班交通工具：
自驾车
通勤班车
公共交通
电动（自行）车
步行
其他
*
请说明具体方式，如搭乘某某人的私家车等
*
下班交通工具：
自驾车
通勤班车
公共交通
电动（自行）车
步行
其他
*
请说明具体方式，如搭乘某某人的私家车等
轨迹1：
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开始时间：
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工作区域：
请选择
总经理办公室
财务部
保障部
生产部
经营物资部
技术质量安全部
联合车间
码头
外场
其他
详细轨迹描述：
若所在位置不能详尽描述，请在此维护所去轨迹的详细信息
*
是否近距离接触本部门/科（班组）以外人员：
是
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请填写接触人员部门及姓名
否
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是否还有其他轨迹？
是
否
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工作区域：
请选择
总经理办公室
财务部
保障部
生产部
经营物资部
技术质量安全部
联合车间
码头
外场
其他
详细轨迹描述：
若所在位置不能详尽描述，请在此维护所去轨迹的详细信息
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是否近距离接触本部门/科（班组）以外人员：
是
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请填写接触人员部门及姓名
否
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是否还有其他轨迹？
是
否
轨迹3：
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工作区域：
请选择
总经理办公室
财务部
保障部
生产部
经营物资部
技术质量安全部
联合车间
码头
外场
其他
详细轨迹描述：
若所在位置不能详尽描述，请在此维护所去轨迹的详细信息
*
是否近距离接触本部门/科（班组）以外人员：
是
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请填写接触人员部门及姓名
否
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是否还有其他轨迹？
是
否
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工作区域：
请选择
总经理办公室
财务部
保障部
生产部
经营物资部
技术质量安全部
联合车间
码头
外场
其他
详细轨迹描述：
若所在位置不能详尽描述，请在此维护所去轨迹的详细信息
*
是否近距离接触本部门/科（班组）以外人员：
是
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请填写接触人员部门及姓名
否
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是否还有其他轨迹？
是
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工作区域：
请选择
总经理办公室
财务部
保障部
生产部
经营物资部
技术质量安全部
联合车间
码头
外场
其他
详细轨迹描述：
若所在位置不能详尽描述，请在此维护所去轨迹的详细信息
*
是否近距离接触本部门/科（班组）以外人员：
是
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请填写接触人员部门及姓名
否
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是否还有其他轨迹？
是
否
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工作区域：
请选择
总经理办公室
财务部
保障部
生产部
经营物资部
技术质量安全部
联合车间
码头
外场
其他
详细轨迹描述：
若所在位置不能详尽描述，请在此维护所去轨迹的详细信息
*
是否近距离接触本部门/科（班组）以外人员：
是
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请填写接触人员部门及姓名
否
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是否还有其他轨迹？
是
否
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若所在位置不能详尽描述，请在此维护所去轨迹的详细信息
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是否近距离接触本部门/科（班组）以外人员：
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请填写接触人员部门及姓名
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是否还有其他轨迹？
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工作区域：
请选择
总经理办公室
财务部
保障部
生产部
经营物资部
技术质量安全部
联合车间
码头
外场
其他
详细轨迹描述：
若所在位置不能详尽描述，请在此维护所去轨迹的详细信息
*
是否近距离接触本部门/科（班组）以外人员：
是
*
请填写接触人员部门及姓名
否
非上班期间行动轨迹
轨迹1：
*
是否一直居家（宿舍）？
是
否
*
是否有串门情况？
是
*
请填写具体哪里（宿舍）
否
*
是否去过人员密集场所：
人员密集场所主要为超市、菜场、理发店等人员流动量、接触人员多的场所
是
否
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是
否
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有
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否
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是否还有其他轨迹？
是
否
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是否与人进行肢体接触？
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是否还有其他轨迹？
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是
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是否与人进行肢体接触？
若没有请填写无
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是否还有其他轨迹？
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是否与人进行肢体接触？
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备注：
未尽事宜，或需告知的情况在此填写，如前一天漏报的重要事项等
说明：以上填报信息本人承诺真实有效，如有瞒报、错报导致的问题，由本人自行承担。
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