5月22日韶关卷烟厂外协人员预防新冠肺炎情况登记表【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】

战“疫”仍在进行,不可掉以轻心。戴口罩,少聚集,让我们一起打赢疫情防控战!
*1.
您的姓名:
*2.
人员类别
*7.
是否有接触过本次疫情确诊者
  • 如是,请填写具体情况。例:2月10日亲戚从武汉回韶关。2月11日和该亲戚聚餐
*8.
近十四日有无发热、干咳、胸闷、乏力等不适症状
  • 请填写具体症状。例:2月10日咳嗽,发烧,经医生诊断为感冒,服药后好转,目前体温正常
*9.
一同居住人员(回韶后一同居住的家庭成员、亲戚朋友、合租人员、保姆等)是否有接触过本次疫情确诊者
  • 如是,请填写具体情况。例:同住的女朋友2月11日与湖北过来的同学吃了一顿饭
*10.
一同居住人员(回韶后一同居住的家庭成员、亲戚朋友、合租人员、保姆等)近十四日有无发热、干咳、胸闷、乏力等不适症状
  • 如有,请填写具体情况。例:女朋友2月11日咳嗽,发烧,经医生诊断为感冒,服药后好转,目前体温正常
*11.
本人或一同生活人员(回韶后一同居住的家庭成员、亲戚朋友、合租人员、保姆等)是否隔离
  • 请说明具体情况。例:合租人张XX2月11日由于密切接触确诊病例,在粤北二院进行隔离观察
*12.
本人或一同居住人员近十四日去过境外
  • 请填写具体情况。例:同住的姐姐3月10日从日本回来
*13.
本人或一同居住人员,是否有接触过近十四日有境外旅居史的人员
  • 如是,请填写具体情况。
    例:3月5日本人接触了从英国回来的同学。
*16.
职工存在其它与疫情方面相关的事项
  • 请填写其他情况。
*17.
我承诺以上填写的信息真实无误
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