5月22日韶关卷烟厂外协人员预防新冠肺炎情况登记表【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】
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战“疫”仍在进行,不可掉以轻心。戴口罩,少聚集,让我们一起打赢疫情防控战!
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1.
您的姓名:
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2.
人员类别
已复工(上班)
已复工(休息)
暂不复工
*
3.
第一次体温:
℃ 第二次体温:
℃
例:第一次体温36.6,第二次体温36.8
*
4.
三次测得体温情况
*
5.
情况汇报
*
6.
上下班方式
私家车
摩托车/电动车/自行车
步行
公交车
共享单车/电动车
拼车/出租车/滴滴
其他
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7.
是否有接触过本次疫情确诊者
没有
有,但是在本次填写前已进行了汇报
有,我要汇报新情况
*
如是,请填写具体情况。例:2月10日亲戚从武汉回韶关。2月11日和该亲戚聚餐
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8.
近十四日有无发热、干咳、胸闷、乏力等不适症状
没有
有,但是在本次填写前已进行了汇报
有,我要汇报新情况
*
请填写具体症状。例:2月10日咳嗽,发烧,经医生诊断为感冒,服药后好转,目前体温正常
*
9.
一同居住人员(回韶后一同居住的家庭成员、亲戚朋友、合租人员、保姆等)是否有接触过本次疫情确诊者
没有
有,但是在本次填写前已进行了汇报
有,我要汇报新情况
*
如是,请填写具体情况。例:同住的女朋友2月11日与湖北过来的同学吃了一顿饭
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10.
一同居住人员(回韶后一同居住的家庭成员、亲戚朋友、合租人员、保姆等)近十四日有无发热、干咳、胸闷、乏力等不适症状
没有
有,但是在本次填写前已进行了汇报
有,我要汇报新情况
*
如有,请填写具体情况。例:女朋友2月11日咳嗽,发烧,经医生诊断为感冒,服药后好转,目前体温正常
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11.
本人或一同生活人员(回韶后一同居住的家庭成员、亲戚朋友、合租人员、保姆等)是否隔离
没有
有,但是在本次填写前已进行了汇报
有,我要汇报新情况
*
请说明具体情况。例:合租人张XX2月11日由于密切接触确诊病例,在粤北二院进行隔离观察
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12.
本人或一同居住人员近十四日去过境外
没有
有,但是在本次填写前已进行了汇报
有,我要汇报新情况
*
请填写具体情况。例:同住的姐姐3月10日从日本回来
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13.
本人或一同居住人员,是否有接触过近十四日有境外旅居史的人员
没有
有,但是在本次填写前已进行了汇报
有,我要汇报新情况
*
如是,请填写具体情况。
例:3月5日本人接触了从英国回来的同学。
*
14.
填报当日,上班期间外出情况
没有
有
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请填写上班期间的外出情况。例:24日乘坐张司机的车前往社保局办理业务,接触了社保局的工作人员。
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15.
填报当日,下班后(或周末休息)的外出情况
直接回家,不出家门
买菜、生活用品等,后回家
有亲戚朋友来访,与他们聚会
*
请填写具体情况。例:今天下班后,妈妈从乐昌来韶关,并在我家住下
外出吃饭、出行、游玩
*
请填写具体内容。例:今天我带着小孩去中山公园,之后去毛家饭店吃饭。或周末自驾回仁化看望父母
兼职
*
请填写具体情况。 例:下班后于17:00-22:00在风度名城的麦当劳做兼职。
其他
*
请填写具体情况
*
16.
职工存在其它与疫情方面相关的事项
没有
有,但是在本次填写前已进行了汇报
有,我要汇报新情况
*
请填写其他情况。
*
17.
我承诺以上填写的信息真实无误
是
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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