关于宜宾市老年人心理健康质量调查问卷
您好!感谢您于百忙之中抽空填写此调查问卷。我们是宜宾学院老年人心理健康质量调查项目组,此问卷旨在调查目前宜宾市老年人心理健康的调查。以便于更好的研究了解宜宾市老年人的心理健康状态。感谢您为我们提供您的个人看法。您提供的答案将完全保密,请您放心填写。再次感谢您的参与!
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基本信息
*
1.请问您的性别是?
男
女
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2.请问您目前的年龄是?
55-60
61-65
65-70
71-75
76及以上
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3.请问您的文化程度?
从未上过学
小学
初中
高中、中专、职高
大专
本科及以上
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4.请问你目前或者曾经从事过的职业?
公务员
管理干部
职员
私营企业主
专业人员(如教师、医生等)
个体工商户
商业服务业员工
产业工人
农业劳动者
城乡无业、失业者
军人
其他
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5.请问您的身体健康状况如何?
很好
较好
一般
不太好
较差
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6.请问您的婚姻状况?
单身
已婚
离异
丧偶
问卷部分
*
1.请问您目前的居住状况
独居家中
与子女居住
与配偶居住
养老院或老年公寓
其他
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2.请问您的空闲时间是如何安排的?(按参与时间长短排序)
【排序题】
在家里看电视或看书看报
室内的一些棋牌活动或其他室内项目
户外的体育运动(包括晨练等)
没有特别的活动,在家里承担一些家务或照顾孙子孙女
老年团体活动(唱歌、跳舞)
其他
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3.请问您即将退休或退休后的感受如何?(多选)
【多选题】
情绪有些低落,做事情很难有兴致
心理很难适应人情冷暖,感觉不公平
感觉整天无所事事很苦闷,同时觉得身体机能下降
很平静,没有什么大的变化
很轻松如释重负,终于可以闲下来了
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4.请问您认为自己目前的心理状态是否为自己的生活带来了困扰?
经常有并强烈希望改变现状
偶尔有
几乎没有
自认为自己的心理不需要任何帮助
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5.请问您在生活中的主要担忧是?(多选)
【多选题】
没有担忧
经济压力(包括医药费、生活费的压力)
生活无人照料
和子女的关系
自身健康问题
孤独寂寞
其他
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6.请问您觉得目前已有的保健服务(老年活动中心、老年大学等)情况怎么样?
很好
较好
一般
没效果
不了解
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7.如果有服务可以切实提高如下症状,您想改善哪些方面?(多选)
【多选题】
推理能力
记忆力
阅读理解能力
语言能力
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8.请问您对心理服务(个体咨询,团体咨询等)的了解有多少?
非常了解
一般性了解
不太了解
一无所知
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9.您是否愿意参加有关心理健康服务方面的培训和治疗?
非常愿意
愿意
无所谓
不愿意
非常不愿意
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10.您每年能够承受的用于心理健康服务的费用是多少?( )
0—500元
500—1000元
1000—2000元
2000—3000元
3000元以上
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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