声明：此报告将根据国家要求上报"药品上市许可持有人药品不良反应直接报告系统"，请提供真实信息，必要时我公司会安排专业人员与您联系，为您提供服务与支持。
填写说明：
1. 怀疑用药请填写您认为与不良反应有关的药品（请填写与本公司相关的产品）。
2. 合并用药请填写发生不良反应前 2 周内使用过的药品。
3. 不良反应过程描述需包含的内容：因何病使用了何种药品，药品的使用时间以及出现不良反应的时间和症状，采取了什么措施及不良反应是否治愈或好转。
4. 报告者若为患者本身，请填写相同的姓名。
5. 患者及报告者信息我公司会严格按照相关规定存储，保证相关隐私不会被外泄。
6. 若在使用药品过程中出现超剂量用药、超适应证用药等用药错误的情况也请填写本表。
感谢您提交不良反应/事件报告。
如需电话报告不良反应/事件，请致电我们的药物不良反应热线：
工作时间：020-66319993 转666或8127（9:00-17:00）
非工作时间：19802051389
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2. 合并用药请填写发生不良反应前 2 周内使用过的药品。
3. 不良反应过程描述需包含的内容：因何病使用了何种药品，药品的使用时间以及出现不良反应的时间和症状，采取了什么措施及不良反应是否治愈或好转。
4. 报告者若为患者本身，请填写相同的姓名。
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