教职工“一测三问”每日健康记录
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2020年6月28日
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*
1.
姓名:
*
2.
岗位
行政
教师
保育老师
后勤人员
*
3.
自测体温
前一日晚:
当日早晨
*
4.
是否有下列症状:
【多选题】
发热
气促
乏力
咳嗽
皮疹
结膜
腹泻
呕吐
无以上症状
5.
就诊情况
就诊时间
就诊医院
就诊情况
以下为同住家庭成员情况;
6.
与员工关系
家庭成员1
家庭成员2
家庭成员3
家庭成员4
家庭成员5
家庭成员6
7.
自测体温 前一日晚 当日早晨
家庭成员1
家庭成员2
家庭成员3
家庭成员4
家庭成员5
家庭成员6
*
8.
同住家庭成员是否有下列症状:
【多选题】
发热
气促
乏力
咳嗽
皮疹
结膜
腹泻
呕吐
无以上症状
9.
就诊情况
就诊时间
就诊医院
就诊情况
*
10.
家庭同住人员前一日是否接待过外地来京人员?
是
否
11.
从何地来京?
12.
来京人员身体状况?
*
13.
家庭成员是否离京?
是
否
14.
离京时间
15.
离京目的地
16.
返京时间
17.
核酸检测结果
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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