【6月28日9.4班】2020年新型冠状病毒肺炎疫情期间学生身体健康追踪卡（实验校区）

      各位家长，本着对全体学生健康负责、精准摸排疫情期间学生健康状况、旅居史、接触史。请家长就学生及家庭成员情况如实填写。谢谢配合！如身体异常情况（如：发热、乏力、干咳等症状出现及有与疫情严重地区人员接触史的）需随时上报班主任，不受时间限制。每日健康问卷请家长们早上7:00到下午15:00点前完成填报。
*1.
班级
*2.
学生姓名
每位同学只填写一次
*3.
过去14天内，请问学生是属于以下哪类人员？
4.
所在居住地： 离开成都时间：
离开成都交通工具： 预计返回成都时间： 返回成都交通工具： ：
*5.
现在学生是否有以下症状？ 【多选题】
*6.
与学生共同居住的家庭成员是否有以下症状？
多选题
*7.
学生过去14天内是否接触过以下传染途径？
*8.
与学生共同居住的家庭成员过去14天内是否接触过以下传染途径？
*9.
现处置情况：
隔离期满14天选择“身体健康未被隔离”
  • 居家隔离是指收到社区通知隔离，自行隔离的不算
  • 医学隔离是指卫生部门（医院、疾控中心）通知隔离
*10.
学生现在的心理状况是
*11.
5月30日至今，学生或学生家庭成员是否是往返过黑龙江省（哈尔滨市或牡丹江市，吉林省舒兰市，武汉东西湖区,北京市）
*12.
5月30日至今，学生或学生家庭成员是否接触过黑龙江省（哈尔滨市或牡丹经市，吉林省舒兰市，武汉东西湖区），北京市人员
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