鼓山下院广场项目开复工人员信息网上调查表6.27
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*
1.
你的姓名
*
2.
是否首次填写本项目部问卷？
是
否
*
3.
你的身份证号
*
4.
你的联系电话
*
5.
你本日所在地
鼓山下院广场项目
其他
*
*
6.
你所属项目部
鼓山下院广场
其他
*
*
7.
你所属班组名称
请选择
项目管理人员
食堂人员
门卫
杂工
砍桩班组
防水班组
钢筋班组
模板班组
塔吊班组
其他班组
*
8.
你所属具体的班组名称
*
9.
你的籍贯（必须具体到县）
*
10.
你是否已回福州
是
否
*
11.
2020年1月25日~2月10日你在何地（必须具体到县）
*
12.
何时到达福州？
*
13.
你从外地回福州采取什么交通方式
【多选题】
自驾
公共交通
拼车
其他
*
*
14.
计划何时到达项目部或福州？
*
15.
在福州的居住地址
*
16.
在福州的居住地址（具体到街道）
*
17.
最近14天，你是否有发烧、咳嗽等症状
若有，则说明情况
有
*
没有
*
18.
2020年1月20日后有无接触湖北、武汉、温州人员？
若有，则说明情况
有
*
无
*
19.
2020年1月20日后，你家人有无接触湖北、武汉、温州人员？
有
*
没有
*
20.
最近14天是否到过或接触过城市之光、融侨路省农行宿舍、武夷春晓小区及相关人员
是
否
*
21.
是否收到项目部返岗复工的通知？
是（收到通知时间年月日）
*
否
*
22.
是否已经到项目部报到？
是（具体报道时间年月日）
*
否
*
23.
项目部是否已对你进行防疫知识宣传？
有
*
没有
*
24.
你是否已向项目部提交个人健康登记表？
有
没有
*
25.
你今日体温测量温度多少？
37.3以下
37。3以上（实测体温多少）
*
*
26.
你今日有无戴口罩、或做其他防护措施？
有
没有（填写原因）
*
*
27.
你今日是否有出现发热、咳嗽、乏力等症状？
有
无
*
28.
你今日的三餐方式？
【多选题】
工地食堂（填写早餐、午餐、晚餐）
*
回家就餐（填写早餐、午餐、晚餐）
*
外卖送餐（填写早餐、午餐、晚餐）
*
其他方式（填写早餐、午餐、晚餐）
*
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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