SGRQ圣乔治呼吸问卷

* 病例号
* 姓名
* 性别
* 年龄
* 身份证号
这份问卷希望可以帮助你理解你呼吸状况的问题。
第一部分
* 1.在过去一年中，我咳嗽的次数平均在一个星期内：
* 2.在过去一年中，我有痰的次数平均在一个星期内：
* 3.在过去一年中，我气促的次数平均在一个星期内：
* 4.在过去一年中，我有喘鸣声 (He He 声) 的次数平均在一个星期内：
* 5.在过去一年中，你的胸肺疾病发作过多少次是令你觉得严重或很不舒服的：
* 7.过去的一年内，平均每星期有多少天你的气管是好的(或只有少许疾病)？
* 8.如果你有喘鸣的现象 (He He 声)，是否在早上较差？
* 7.过去的一年内，平均每星期有多少天你的气管是好的(或只有少许疾病)？
* 8.如果你有喘鸣的现象 (He He 声)，是否在早上较差？
* 7.过去的一年内，平均每星期有多少天你的气管是好的(或只有少许疾病)？
* 8.如果你有喘鸣的现象 (He He 声)，是否在早上较差？
第二部分
* 1.你如何形容你的胸肺问题？
* 2.如果你有过受薪的工作，请选择以下一项：
3.最近你进行以下那些活动时，是否令你感到气促
* 1)坐着或躺卧的时候
* 2)洗澡或更换衣服
* 3)在家中行走
* 4)在街上散步
* 5)行楼梯
* 6)行山
* 7)做运动
4.你最近这几天咳嗽及气促的情况是：
* 1)咳嗽令我觉得痛楚
* 2)咳嗽令我觉得疲倦
* 3)当我说话时便觉得气促
* 4)当我弯腰时便觉得气促
* 5)咳嗽及气促会影响我的睡眠
* 6)我很容易觉得疲倦(如洗澡、做简单的家务后)
5.最近你的胸肺问题是否令你有以下的感觉：
* 1)我咳嗽或气促令我在公共场合觉得尴尬
* 2)我的病对我的家人、朋友或邻居造成不便
* 3)当我气促时我便会有惊惶失措的感觉
* 4)我不能控制我的病
* 5)我的病是不会有所改善
* 6)我的病令我觉得我一无是处
* 7）运动对我来说是不安全的
* 8）我无论做任何事情都会觉得力不从心
6. 你的呼吸状况是否影响你进行以下的活动？
* 1) 我需要用很长的时间梳洗或更换衣服
* 2) 我不能够自己洗澡，或我需要用很长的时间才能做到
* 3) 我行动比其它人慢，或我需要在步行其间休息
* 4) 我需要用很长的时间做家务，或我需要在其间休息
* 5) 如果我要上一层楼梯，我要慢慢上或者停下休息
* 6) 如果我要赶路，我需要停下来休息或减慢速度
* 7) 我的呼吸情况令我做一些轻巧的运动有困难如：行山、晨运、拿东西上楼梯、跳舞、打太极或打保龄等
* 8) 我的呼吸情况令我做一些运动有困难如：拿一些重的对象、慢跑或走快一些(约每小时五公里)、打网球或游泳
* 9) 我的呼吸情况令我做一些运动有困难如：重的体力劳动、跑步、骑单车、快速游泳或参加运动比赛
7.你的呼吸情况是否经常影响你以下的日常生活。 (请答是或否。请注意：你选择是的话，是由你的呼吸问题引起。)
* 1) 我不能够做运动或游戏
* 2) 我不能够出外参加一些文娱活动
* 3) 我不能够出外买东西
* 4) 我不能够做家务
* 5) 我不能够自己行离睡床或坐椅太远
8.有什么其它事情是因为你的胸肺疾病而令你不能做到的。 (这些只是作为参考，例如： 晨运、行山、做家务、**、看电影或参与主日礼拜、在恶劣天气下出外或进入有烟味的房间、探亲友和小孩子玩耍等。）
* 9.请你从以下选择一项你认为最适合形容现在你的胸肺疾病对你的影响：
问卷已经完成，谢谢您的配合！
* 请上传您的签名
加载中...
如果由于网络原因导致此框一直不消失，请重新刷新页面！