口服催产素实验报名信息问卷

*1.
姓名
*2.
年级(如大一)
*3.
学院
*4.
联系方式
*5.
空闲时间( 如周一上午)
*6.
时间段(我们的实验一般在周一到周五开展,有两个时间段:9:00- 13:30, 10:30- 14:30)
*7.
身高
*8.
体重(kg)
*9.
上一次月经来潮时间(月经来临的第一天)
*10.
月经周期(即月经来临第一天到下次月经来临前一天为止称作一个月经周期,如28天)
*11.
月经一般持续几天?(如5天)
12.
最近三个月有没有做过催产素实验或者科素亚实验?
13.
平时抽烟吗?
14.
有没有纹身文眉、金属假牙的情况?
15.
体内有没有任何的金属植入物?
16.
三个月内有没有染过头发?
17.
有没有药物过敏,或其他严重的过敏?有没有肝肾疾病、肠胃疾病、心血管疾病、高血压?
18.
有没有焦虑症、抑郁症、躁狂、精神分裂症状?
19.
有没有过自杀意念?
20.
有没有接受过心理访谈或心理治疗?
*21.
有没有任何的药物或酒精成瘾,或者平时长期服用某种药物?
*22.
有没有服用短效避孕药的习惯,有没有怀孕?
加载中...
如果由于网络原因导致此框一直不消失,请重新刷新页面!