公益咨询预约登记表

        为了维护您 （来访者）的权益、明确责任，特制定本《知情同意书》，以保证心理咨询过程顺利进行。

        提示：如您有不理解的条款或术语，您可以拨打我中心电话010-64833025、18811592330进行询问或在咨询过程中要求咨询师进行解释。

一、服务团队

      为您提供心理服务的服务团队主要包括我中心实习咨询师、高级咨询师、签约咨询师、咨询师的督导师、热线值班员、热线负责人、咨询部门负责人。超出此范围的任何人员都不会接触到您的相关个人信息。

      实习咨询师为正在我中心参加咨询师培训项目，尚未取得结业证书的学员；高级咨询师为已取得结业证书但尚未签约的咨询师；签约咨询师为通过选拔考核已成为我中心兼职咨询师的人员。

二、服务对象

      提供咨询服务的主要是我中心正在接受专业培训的实习咨询师，他们适合应对一般的心理困扰。如您有中度及以上抑郁焦虑症状、神经发育障碍（含自闭症/孤独症谱系障碍、注意缺陷/多动障碍等）、精神分裂症、双相情感障碍、强迫症、创伤及应激相关障碍、进食障碍、物质依赖等精神类疾病或障碍，请寻求专业医疗机构的帮助。

      如您曾被诊断患有中度及以上抑郁/焦虑，目前有心理咨询需要的，请提供近一个月内的有效医嘱（医生有建议接受心理治疗/咨询等类似表述）；如在咨询谈话过程中发现您有疑似神经症或精神病性症状的，我们的咨询师会建议您停止咨询并前往专业机构进行诊断；如您当前正在服药或接受其他心理治疗/咨询的，请务必在咨询开始前主动告知，以便我们能针对您的情况做出最恰当的处理。

      来访者必须年满16周岁；已满16周岁未满18周岁的，需法定监护人和我们的热线员进行确认，以确保监护人对此知情并同意。

三、服务依据
      我们的心理咨询服务将严格依据《中华人民共和国精神卫生法》(2020 年修正)、《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》（第二版）、《网络心理咨询伦理规范实施细则》及其它相关法律法规和行业通用规范为当事人提供心理咨询服务。

四、咨询设置

      1. 我们的咨询形式为线上视频/音频，使用腾讯会议APP（请提前下载安装）。我们无法为 16 岁及以下的当事人提供视频服务，敬请谅解。

      2.心理咨询通常以每周一次、每次 50 分钟为单元，有时也可以根据您的实际需求进行调整。咨询一般在每周固定的时间开始、固定时间结束，因此请您为咨询预留充足时间，并确保网络通畅、咨询环境安全无打扰。

      3.由于咨询资源有限，每位来访者每期活动仅限参加一次。咨询师会根据您的具体情况，提供最多6次免费咨询；签约咨询师可提供3-6次免费咨询机会。

      4. 预约一般在3个工作日内完成（活动初期预约量会非常大，我们会按照先后顺序尽快为您匹配到合适的咨询师）；如取消咨询或改期，请至少提前24小时告知，因无故迟到15分钟以上或直接缺席咨询的将视为使用了一次机会（咨询师最多等待15分钟且不延时）。

      5. 为协助实习咨询师提升专业胜任力，进而更好服务来访者，实习咨询师会在咨询会谈期间进行全程录音/录像，作为督导工作的依据。未经咨询师和我中心许可，来访者不得对咨询过程私自录音/录像。我们将严格遵守专业伦理规范及相关制度对音像资料进行管理。

      6. 原则上，咨询师将分别在每次咨询会谈前后邀请您填写咨询效果及咨询过程的问卷，此举旨在监督服务质量、了解您的具体需求。

      7. 如有需要，来访者可直接向咨询师或通过热线员了解咨询师的资质及专业背景信息。

      8. 来访者有义务以积极主动的态度对待咨询，努力实现自我成长。

五、咨询主题
      通常，我们的咨询主题可以是以下几类：
      1.情绪困扰：焦虑、抑郁情绪、空虚感、恐惧、孤独、内疚、创伤与丧失等。
      2.亲密关系：伴侣沟通、安全感不足、未婚焦虑、亲密关系建立困难、失恋、异地恋等。
      3.婚姻家庭：夫妻关系冲突、婚姻危机、父母沟通、其他家庭成员间的关系冲突等。
      4.职场困扰：工作压力、职场人际关系、职业生涯规划、职业倦怠、职场歧视等。
      5.个人成长：不够自信、低自尊，自我探索、个人规划等。
      6.人际交往：社交回避、社交技能缺乏、人际冲突等。
      7.亲子教育、青少年心理：青春期心理、学业压力、考试焦虑、早恋问题、人际关系、适应问题、亲子沟通等。
      我们的实习咨询师尚不具备心理危机处理的经验和能力，如有心理危机情况发生，请尽快联系您的家人、朋友、同事或到专业机构寻求专业指导和帮助。

六、保密原则及例外
      1.您在咨询过程中的一切资料信息，包括咨询记录、录音/录像、各种测评结果等，服务团队均会严格保密。当遇到下列特殊情形时，恕不承担保密责任：
      (1) 当事人的谈话内容涉及危及自己或他人生命、财产安全的情况时；
      (2) 当事人的谈话内容涉及严重违反现行法律规定时；
      (3) 当事人自愿对第三者公开时；
      (4) 行政、司法机关依法要求提供时。     
      2.为提高咨询师的专业水平，更好为您服务，咨询师会在一些以学术交流为目的的专业场合，将个案提出，与其他咨询师或督导师讨论。讨论时，咨询师会隐去可能暴露来访者真实身份的个人信息。
      3. 咨询过程中，有可能出现以下突发情况：
      (1)来访者精神病性症状发作；
      (2)存在自杀自伤，或伤害他人的风险或现实行为。
      以上情况如在咨询时间内发生，咨询师可能会联系您的紧急联络人或通知医院、公安等职能部门。如因来访者提供虚假信息导致无法联系到紧急联络人的，后果由来访者自行承担；对于非咨询时间内发生的上述情况，咨询师及我中心不承担相关法律责任。

七、咨询效果

      心理咨询的效果受多种因素影响，包括环境变化，来访者投入程度、意志决心、问题性质、严重程度、身体状况、咨询师专业水平及反思能力等。鉴于心理咨询的性质和职业伦理要求，我们无法对咨询效果做出绝对承诺。

      我中心咨询师培训课程主要涉及后现代咨询流派（如叙事疗法、焦点解决短程疗法）、短程精神分析、催眠技术等，如您对咨询流派有特殊需求，如倾向于心理动力学、人本主义、认知行为疗法等，请慎重选择参加我们的活动。

八、转介与结案
      为稳定咨询关系，我们一般不建议中途更换咨询师，如您坚持认为无法从咨询师处获得帮助时，经咨访双方协商一致，可申请更换咨询师，我们将尽力为您重新匹配咨询师（因咨询资源有限，不保证一定能匹配成功）。
      您也可以在咨询过程中随时提出终止咨询的要求，我们强烈建议您在决定结束咨询前，与您的咨询师进行协商讨论，以免给双方带来不必要的影响。

九、来访者承诺

      1.我保证我提供的个人信息真实有效，如因提供不实信息给本人或他人造成不良影响或损失的，我自己承担相应后果，和咨询师及机构无关。

      2.我郑重承诺，我不会企图自杀或参与任何导致故意受伤或致死的活动；无论是否咨询期间，如果我出现自伤、自杀或伤害他人等风险行为，后果都由我个人承担，与咨询师及机构无关。

      3.咨询师已建议我谨慎做出重大人生决策，我在听取此建议后坚持做出的重大人生决策，咨询师及机构不承担任何责任。

      4.如果是为我的未成年（不满18周岁）子女预约咨询，我承诺对此知情并同意，并承担应有的监护义务。
      本活动的解释权归心理所心理健康应用中心所有。

请如实填写如下基本信息。您的基本情况及在咨询过程中涉及的个人信息都将得到严格保密。