开放日公益咨询预约登记表

请预约中科院心理所心理健康应用中心公益咨询的来访者认真阅读此表,并如实填写各项内容。
知情承诺书
  为了维护您 (来访者)的权益,并确保心理咨询过程的顺利进行,特制定本《知情承诺书》,以向您介绍在咨询过程中的注意事项。
  提示:以下如有您不理解的条款或术语,您可以要求咨询师解释任何不清楚的内容。
一、咨询保密
   来访者在咨询过程中的一切资料,包括咨询内容、咨询过程、各种心理测评结果和解释结果,咨询师均应严格保密,不能泄漏给第三方。但以下三种情况除外:
   1. 公安机关通过正规法律程序调查取证,按照国家法律要求必须公开的信息。
   2. 为提高咨询师的专业水平,更好地为来访者服务,咨询师会在一些以学术交流为目的的专业场合,将个案提出,与其它咨询师或督导讨论;但在讨论时,咨询师会隐去来访者的真实姓名,或按照保护来访者的原则隐去来访者更多个人信息。
   3. 如遇来访者在咨询过程中出现危及自己或他人的行为时,属于保密例外情形,遵照第四条《突发事件的处理》执行。
二、守时和提前通知
   来访者需按照预约时间准时接受咨询,如更改时间,需要提前至少24小时通知。来访者在没有提前通知的情况下,迟到或不能按时咨询的,仍需按预约时间扣除已缴费用。
三、转诊与终止咨询
   咨询师可以根据来访者的具体情况提出转介建议,来访者和咨询师彼此觉得不合适的情况下,可申请终止咨询,但需提前告知。
四、突发事件的处理
   来访者在咨询过程中,有可能出现以下突发情况:
   1. 有精神病性症状发作;2. 自杀、自伤,或伤害他人的行为。
   以上情况如在咨询时间内发生,咨询师会及时联系其紧急联络人等亲友或通知医院警局等公共机构,但不承担相关法律责任。如因来访者提供虚假信息导致无法联系到紧急联络人,后果由来访者自行承担。
对于非咨询时间内发生的上述问题,咨询师不承担相关法律责任。
五、积极参与:来访者有义务以积极主动的态度对待咨询,努力实现自我成长。
六、来访者承诺
   1、如果我存在严重精神疾病,我了解并保证在精神科医生诊断后坚持定期复诊和服药,并且必须在提供医嘱证明的情况下方可通过心理咨询辅助治疗。
   2、我郑重承诺,我不会企图自杀或参与任何导致故意受伤或致死的活动;无论是否咨询期间,如果我出现自伤、自杀或伤害他人等风险行为,后果都由我个人自行承担,与咨询师和机构无关。
   3、我与我的咨询师达成这个约定,此约定立即并且无限期有效。
七、公益咨询说明
   1、咨询师会根据咨询内容与具体情况,安排1-6次免费咨询;
   2、所有咨询都有录音,供教学督导使用;
   3、来访者同意在保护隐私的前提下将其咨询案例用于分析、写作、论文等素材使用;
   4、来访者同意有实习咨询师跟诊或者实习咨询师为您咨询;
   5、来访者及咨询师需严格遵守保密原则;
   6、所有活动的解释权归心理所心理健康应用中心所有。
  我已认真阅读完本《知情承诺书》,并自愿遵守以上全部约定。
* 我已知晓并同意
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