开放日公益咨询预约登记表

  为了维护您 （来访者）的权益，并确保心理咨询过程的顺利进行，特制定本《知情承诺书》，以向您介绍在咨询过程中的注意事项。

  提示：以下如有您不理解的条款或术语，您可以要求咨询师解释任何不清楚的内容。

一、咨询保密
   来访者在咨询过程中的一切资料，包括咨询内容、咨询过程、各种心理测评结果和解释结果，咨询师均应严格保密，不能泄漏给第三方。但以下三种情况除外：
   1. 公安机关通过正规法律程序调查取证，按照国家法律要求必须公开的信息。
   2. 为提高咨询师的专业水平，更好地为来访者服务，咨询师会在一些以学术交流为目的的专业场合，将个案提出，与其它咨询师或督导讨论；但在讨论时，咨询师会隐去来访者的真实姓名，或按照保护来访者的原则隐去来访者更多个人信息。
   3. 如遇来访者在咨询过程中出现危及自己或他人的行为时，属于保密例外情形，遵照第四条《突发事件的处理》执行。

二、守时和提前通知
   来访者需按照预约时间准时接受咨询，如更改时间，需要提前至少24小时通知。来访者在没有提前通知的情况下，迟到或不能按时咨询的，仍需按预约时间扣除已缴费用。

三、转诊与终止咨询
   咨询师可以根据来访者的具体情况提出转介建议，来访者和咨询师彼此觉得不合适的情况下，可申请终止咨询，但需提前告知。

四、突发事件的处理
   来访者在咨询过程中，有可能出现以下突发情况：
   1. 有精神病性症状发作；2. 自杀、自伤，或伤害他人的行为。
   以上情况如在咨询时间内发生，咨询师会及时联系其紧急联络人等亲友或通知医院警局等公共机构，但不承担相关法律责任。如因来访者提供虚假信息导致无法联系到紧急联络人，后果由来访者自行承担。
对于非咨询时间内发生的上述问题，咨询师不承担相关法律责任。

五、积极参与：来访者有义务以积极主动的态度对待咨询，努力实现自我成长。

六、来访者承诺
   1、如果我存在严重精神疾病，我了解并保证在精神科医生诊断后坚持定期复诊和服药，并且必须在提供医嘱证明的情况下方可通过心理咨询辅助治疗。
   2、我郑重承诺，我不会企图自杀或参与任何导致故意受伤或致死的活动；无论是否咨询期间，如果我出现自伤、自杀或伤害他人等风险行为，后果都由我个人自行承担，与咨询师和机构无关。
   3、我与我的咨询师达成这个约定，此约定立即并且无限期有效。

七、公益咨询说明
   1、咨询师会根据咨询内容与具体情况，安排1-6次免费咨询；
   2、所有咨询都有录音，供教学督导使用；
   3、来访者同意在保护隐私的前提下将其咨询案例用于分析、写作、论文等素材使用；
   4、来访者同意有实习咨询师跟诊或者实习咨询师为您咨询；
   5、来访者及咨询师需严格遵守保密原则；
   6、所有活动的解释权归心理所心理健康应用中心所有。

  我已认真阅读完本《知情承诺书》，并自愿遵守以上全部约定。

为了给你提供更好的咨询服务，在咨询之前，请你如实填写如下基本信息。你的基本情况及在咨询过程中涉及到的个人信息都将得到严格保密。