奇才心理来访知情同意书

尊敬的来访者:
在您正式进入咨询之前,请您务必认真阅读以下方框中以及方框后面所有文字,它能在一定程度上帮您更顺利地进入心理咨询过程:


1.关于咨询师
平台所有提供服务的咨询师均拥有国家二级或三级心理咨询师证、心理治疗师证等相关证书或获得心理学专业本科以上学历,且经过奇才心理审核,在奇才心理平台持续学习成长并接受督导的心理咨询师。

2.关于咨询形式
咨询形式:网络视频咨询或地面咨询。 (地面:仅限河南省郑州市)
如果选择网络视频咨询,以下事项需要您提前了解:
2.1为了保证咨询效果,远程咨询采用的是视频形式,不采用音频,如果您对视频咨询有顾虑,建议您在咨询里跟您的咨询师表达并一起讨论;
2.2所有的视频咨询进行方式:咨询师使用企业微信、微信或者QQ,来访者使用微信或者QQ,为您选定咨询师之后,工作人员会将咨询师的联系方式推送至您的微信上;
2.3您所加咨询师的联系方式只用来进行咨询,不用于回复私信等任何其他跟咨询无关的互动;
2.4远程咨询需要您保证您所处空间的隐私性,比如封闭、不受干扰的房间;
2.5咨询时建议您保证网络通畅,同时佩戴耳机,以保证视频通话质量。

3.关于咨询关系
咨询关系本质上是一种单向关系,或者说是一种以来访者为中心的关系:主要聚焦于对来访者内心世界的关注和探索,咨询师极少在工作中自我暴露或谈论自己。
除此之外,咨询关系中的另外一些方面,对于咨询工作的顺利进行也非常重要,需要您提前了解:
3.1心理咨询师可能非常重视来访者对咨询师的任何感受。如果您有,鼓励您可以在咨询中主动报告并与您的咨询师一起讨论与理解它们,尤其是那些对咨询进程有影响的内容,如对咨询师的愤怒、猜疑、爱慕等。对这些感受的讨论有可能极大地推进咨询工作的深入。
3.2为了咨询顺利进行,排除不必要的干扰,来访者尽量不在非咨询时间与咨询师交流。如您在咨询时间外,遇到关于咨询预约、更改时间等问题,可与咨询助理联系。
3.3咨询师在咨询过程中,如发现来访者有超越自己专业范围的情况(例如发现访者有疑似精神类疾病而不仅仅是心理问题),会提出转介至精神病医院或相关机构。
3.4咨询师与来访者不建立除咨询关系外的其他任何关系,诸如朋友、亲人、贸易伙
伴等,以保证咨询关系的纯粹单一,不受其他利益和情感问题干扰。
3.5咨访关系存续期间,咨询师与来访者之间应避免礼物馈赠、饮宴邀约、结伴旅行等。在其他社交场合相遇也不探讨咨询事宜,可礼节性回避。
3.6咨询结束后,咨询师仍然会保持适当的专业伦理和专业界限,并在三年内不得和来访者及其家庭成员有任何形式的社交关系、性或亲密关系。

4.关于保密及保密例外
所有参与归爱计划的咨询师均认真阅读并遵守《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》,并在工作中严格遵守咨询保密原则。
工作中所有与来访者隐私相关的资料,如咨询内容、个案记录、测验资料等,会在严格保密的情况下进行保存。
但在来访者同意及法律规定的下列情况下,咨询师可以突破保密原则,执行保密例外:
4.1经来访者同意的情况:
比如来访者填写的“紧急情况下可联系的重要亲属”,就属于部分保密例外对象。在特殊情况下(比如来访者有严重的自杀倾向),咨询师可能会将对来访者的评估等内容告知来访者所填的重要他人。
4.2法律规定的保密例外:
4.2.1心理师发现寻求专业服务者有伤害自身或伤害他人的严重危险;
4.2.2未成年人等不具备完全民事行为能力的人受到性侵犯或虐待;
4.2.3法律规定需要披露的其他情况

5.关于咨询的时间及收费
5.1时间
一般来说,固定的咨询时间和频率最有利于咨询效果,因此,建议您在选择咨询时间的时候,尽量选择自己最方便,最能保证的时间
5.1.1关于咨询的开始与结束:每次咨询访谈50分钟,准时开始,准时结束,一般弹性波动时间不超过5分钟。早到者不会提前开始,迟到时仍然按照原预约的时间点结束。
5.1.2关于咨询迟到:如来访者迟到,咨询仍按照原约定的时间结束。如咨询师迟到,需为来访者补足迟到的咨询时间。双方任何一方,迟到超过20分钟,视为本次咨询缺席。
5.1.3关于咨询取消:来访者如需取消咨询,至少在咨询前24个小时通知咨询助理,并得到回复取得同意,则取消不计入咨询次数。如未在24小时以上取消或更改,则按违约处理(扣除当次咨询费用)。咨询师的取消同样至少提前24小时告知来访者,若未在24小时以上取消或更改,同样按违约处理。
5.1.4关于咨询缺席:咨询缺席指在约定的咨询时间段内没有进入咨询环境(线上咨询指来访者需要主动联系咨询师,咨询师接通连线;线下咨询则指双方需要到达咨询室),也没有提前24小时告知对方,则按违约处理。
5.1.5 违约处理:如果因为个人原因没能提前24小时取消咨询或无故缺席咨询,而导致咨询没正常进行,则按一次违约处理。来访者违约则扣除本次咨询费用,咨询师违约则此次不计入咨询次数,且额外为来访者安排一次咨询。
5.2收费
5.1.1收费标准:       元/次(请在下方第二项填写)
5.1.2咨询付费是平台运营成本及咨询师为咨询工作所投入的时间和精力的报酬,而不是咨询效果的保证,即便咨询效果不佳,来访者仍需付费。
5.1.3咨询付费为预先付费,来访者可以一次性预付一次或多次咨询费用。来访者需在本次咨询结束后24小时内预付下次咨询费用,是否预约成功以缴费为准。
5.1.4如已经预交一定次数的咨询费用,但在咨询过程中,来访者感觉咨询对自己的帮助不大或其他原因中止咨询,那么来访者有权要求退回剩余费用。

6.关于咨询转介
6.1如果咨询师发现自己与您有明显不相适宜之处,或咨询师认为确实不擅长您困扰所涉及的问题时,将会征求您的意见转介给其他更加合适的咨询师,或中止咨询。
6.2如果您觉得咨询师和您不匹配,您也可以申请更换咨询师,更换次数不超过2次。

7.关于咨访双方的责权义



8.关于咨询师接受督导的问题
心理咨询师在从业期间需要定期接受心理督导,这是保证咨询师胜任力的需要,也是心理咨询的职业要求和行业规范。
奇才心理平台也规定所有咨询师都必须在严格保密的情况下接受一定频率的督导,因此您的案例有可能会被作为督导案例呈报。如果您介意,可与咨询师进行讨论。

9.咨询投诉相关
在心理咨询期间或咨询结束,对咨询师资质、咨询专业度,有任何疑问可以联系咨询助理或拨打奇才心理热线4号投诉键。

奇才心理热线:0371-86169595 (白班)0371-22993442(晚班)投诉电话:15937878932 白老师


10.关于本项目最终解释权归奇才心理平台所有。
*1.
您的
姓名
电话
*2.
咨询费用
*3.
本人已经认真阅读并完全同意以上所有内容
*4.
签字上传(请完全按照下图的布局抄写图上所有文字(签名处请签自己姓名)并拍清晰照片上传)
参考图

加载中...
如果由于网络原因导致此框一直不消失,请重新刷新页面!