参与临床试验报名表

为了给您提供更好的服务,请认真填写此表格,我们将尽快联系您。我们将对您的信息进行严格的保密。请不要提供虚假信息。我们将在收到报名表的2个工作日内,通过021开头的座机电话和您联系。
1.
您的姓名是?*
2.
您的联系方式是?*
3.
患者所患何种疾病?*
4.
患者目前的疾病情况是?*
5.
您是否同意隐私条例,点击查看隐私条例*
问卷正在加载中,请稍候...
如果由于网络原因导致此框一直不消失,请重新刷新页面!