参与临床试验报名表

为了给您提供更好的服务,请认真填写此表格,我们将尽快联系您。我们将对您的信息进行严格的保密。请不要提供虚假信息。我们将在收到报名表的2个工作日内,通过021开头的座机电话和您联系。
*1.
您的姓名是?
*2.
您的电话号码是?
*3.
患者所患何种疾病?
*4.
患者目前的疾病情况是?
*5.
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