意向登记
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1.
联系人姓名
*
2.
联系电话
*
3.
老人年龄
*
4.
老人是否入住过养老机构？
是
否
*
5.
现在的养老情况？
跟随儿女居住
独立居住
养老机构
*
6.
老人身体状况
身体健康，完全自理
轻度失能，行动不便
中度失能，适当照护
完全失能，全天照护
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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