（7月30日）其他教育人员健康监测
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1.
请选择日期：
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2.
姓名
请选择
蔡良双
金三莲
江秀芬
夏秀英
陈小燕
林笋连
张燕
陈秀红
吴晓东
陈存红
王芳
何笃兰
余小燕
陈小华
蒋丽琴
项秀琴
徐爱珠
虞文约
王慧萍
夏海调
郑慧芳
龙晓勇
李少红
张秀玲
蔡凤妹
范兰香
蔡秀琴
张月琴
童明和
林胜强
朱昌栋
金高清
*
3.
人员身份
教职工
其他教育服务人员
*
4.
昨晚体温是否正常
正常
异常（请填写体温，说明原因，是否就医）
*
5.
今早体温是否正常
正常
异常（请填写体温，说明原因，是否就医）
*
6.
有无咳嗽
无
有（请说明原因，是否就医）
*
7.
有无其他不适
无
有（请说明情况，是否就医）
*
8.
周围人群中（含居住小区）有无2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者。
无
有（请说明详细住址和发生时间）
*
9.
家人、同住人员有无出现发热、干咳等症状者。
无
有（患者姓名、与申报人关系、诊疗情况和发生时间）
*
10.
近14天内本人及家人有无外出省
无
有（哪里）
*
11.
是否与确诊病例接触
否
是
*
12.
近14天内本人及家人是否到过或途经乌鲁木齐。
无
有（具体情况）
*
13.
以上所填信息是否属实
是（确认人）
否
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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