树德中学疫情防控信息日报问卷（高2018级6班）【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】

为阻断疫情传播，请各位同学严格执行每日健康状况报备。
* 1:填写日期
* 2:姓名（选项为音序排列）
* 3:今日所在省市区县(具体到区)
* 4:今日体温 （℃）
* 5:今日是否出现发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状?
* 6:今日是否与来自湖北（尤其是武汉）的人员有过较为密切的接触?
* 7:所在地（工作、生活场所）是否出现任何与疫情相关的、值得注意的情况?
* 8：共同生活的家人今日是否出现发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状
* 9：今日是否与境外人员有过较密切接触？
* 10：近14日内，是否与北京市人员有接触史
* 11、近14日内，是否乌鲁木齐人员有接触史？
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