西樵镇中心幼儿园大二班7月30日幼儿健康调查表
手机扫描二维码答题
请如实填报调查问卷,做到不瞒报,不虚报。如有不实,将追究法律责任。您的信息,我园将做保密处理。
本页时间剩余
*
1.
幼儿学号
*
2.
幼儿姓名
*
3.
目前所在地
西樵
其他地方请列明
*
*
4.
体温情况(准确填写体温度数)
*
5.
身体状况【多选题】
【多选题】
健康
发热
咳嗽
流涕
其他
*
*
6.
家庭成员健康调查【最少选择一项】
全家健康
有家庭成员不适,请列明。如爸爸发热37.6度、乏力无咳嗽。
*
*
7.
近14天内孩子及其家人有否北京旅游居住史?
没有
有
*
8.
今天是否从外地回佛山?
否
是。请说明:从XX回西樵。
*
*
9.
昨天到现时是否有与从境外(包括港、澳、台)回来的人士接触?
没有
有
*
10.
今天是否已完成孩子及其家人的粤康码亮码?
是
否
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
加载中...
如果由于网络原因导致此框一直不消失,请重新刷新页面!
问卷星
提供技术支持