新桥小学一2班学生返回南通调查表【复制】

*1.
学生姓名：
*2.
家长姓名：
*3.
家长电话：
*4.
孩子当前所在的地区（xx省xx市xx区县）:
*5.
最近两周孩子是否有以下现象： 【多选题】
*6.
最近两周与孩子密切接触者是否有以下现象： 【多选题】
7.
孩子离开南通时间：
8.
离开南通的交通工具 【多选题】
9.
预计返回南通日期：
10.
预计返通时的交通方式 【多选题】
11.
有湖北旅行史的请填写简要行程：
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