广州市社会保险定点医疗机构医保服务满意度调查问卷
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1.
定点医疗机构名称：
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2.
您是通过何种方式获知、入住该院？
其他医院转院
朋友推荐或医院宣传
门诊收治入院
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3.
医院有无做过以下宣传或提供以下服务？
派车接送、免费体检或食宿
减免自负费用
没有
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4.
您办理入院手续时，医院是否要求您出示医保卡和有效身份证件？
有要求我出示
不清楚
没有要求我出示
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5.
您想了解费用情况时，该院有无及时提供收费明细清单？
及时提供(3天内)
有提供，但超过3天
没有提供过
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6.
您对收费明细上的用药及治疗项目有无疑问?
无疑问
不清楚
药品及治疗项目、检查存在多收费
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7.
该院给您提供自费的药品、检查，是否征求您或您的家属的同意？
已使用自费药品、检查，并签名确认同意
不清楚
已使用自费药品、检查，没有签名确认
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8.
您在该院住院时，医院是否让您单独外购药品或材料？
已明确不允许
有外购，医院向我解释了情况并且由我自行选择是否外购
有外购，医院没有解释
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9.
该院医务人员有无推诿、拒收社会保险参保人就医(你本人或你的亲人、朋友)？
从来没有
不清楚
有
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10.
您入院后，医院如何向您介绍有关出院或转院的政策规定？
根据病情决定出院或转院
住一段时间后办理出院，相隔几天后才能再次办理入院
医生说按照医保政策住满15天或达到定额就出院
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11.
您此次住院过程中，您对该院的整体医保服务是否满意？
满意
一般
不满意
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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