留守儿童调查问卷
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你好，我们是来自长沙医学院的三下乡团队，为了充分了解留守儿童的基本情况，特开展此问卷调查，感谢您抽出时间填写此份问卷调查，我们承诺对一切个人资料保密！
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1.
你的年龄是
2.
性别是
3.
民族是
*
4.
你的监护人是()
A.父母监护
B.父母中一方监护
C.祖辈监护
D.亲戚监护
E.其他
*
5.
你对父母外出务工的感觉怎么样()
A.自豪
B.无所谓
C.羡慕有同学父母在身边而渴望父母在身边
D.不愿和人提起自己父母在外务工
*
6.
家庭主要收入来源是()
A.务农
B.父母外出打工
C.父母在家附近有稳定工作
D.社会或政府补助
E.其他
*
7.
家庭月收入是()
A.500元以下
B.500~1000元
C.1000~2000元
D.2000~3000元
E.3000元以上
*
8.
你的监护人是否关心你的学习情况()
A.十分关心
B.关心
C.不太关心
D.从未过问
9.
你的父母一年回家几次
10.
每次停留多久
*
11.
学校是否对留守儿童有特殊政策
A.是，并对生活学习有有效改善
B.是，但对生活学习改善不大
C.否
*
12.
学校对留守儿童群体是否关注
A十分关注
B关注
C不太关注
D从未关注
*
13.
你认为你在学校的朋友多吗()
A.多
B.一般
C.少
D.几乎没有
*
14.
你认为自己各方面行吗?
A.我各方面都行
B.我各方面还行
C.我比很多人差
D.我很差
*
15.
你经常玩手机吗?
A.经常
B.偶尔
C.从不
*
16.
你经常迟到吗?
A经常
B.偶尔
C.从不
*
17.
你有按时完成家庭作业并预习课文的习惯吗?
A.经常
B.偶尔
C.从不
*
18.
你如何花费你的零花钱
A.学习用品
B.零食
C.玩具
D.网吧
E.打牌
F.其他
*
19.
你会采取哪种方式解决与同学或其他人之间的矛盾
A.找老师和监护人
B.忍
C.打架
D.沟通
*
20.
你每天上学要走多少公里路程
A.0~2公里
B.2~3公里
C.3~4公里
D.4公里以上
*
21.
上学过程中是否有大人陪同
A.是
B.否
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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