自强社家庭情况调查问卷
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1.
您的姓名:
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2.
学号:
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3.
年级:
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4.
班级:
*
5.
您的性别:
男
女
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6.
是否建档立卡贫困户
是
否
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7.
是否最低生活保障家庭成员(低保户)
是
否
*
8.
是否农业户口
是
否
*
9.
是否少数名族
是
否
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10.
家庭人口数:
*
11.
家庭人均月收入(可用近6个月总收入除以6再除以人口数):
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12.
家庭赡养70岁以上的老人数量:
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13.
家里有多少家庭成员在上学:
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14.
你的手机型号是:
*
15.
你的手机价值是:
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16.
你的电脑型号是:
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17.
你的电脑价值是:
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18.
生源地贷款金额(填写上学年生源地贷款金额,没有可填无):
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19.
在校平均每月支出费用(含伙食费及其他费用):
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20.
上一学年是否有违纪挂科现象?(19级可填大一第一学期情况)
是
否
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21.
自有住房价值:
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22.
家庭所有车辆价值(包括汽车,电动车,自行车):
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23.
上学年参加公益活动总时长(2019年7月-2020年6月):
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24.
家庭教育支出总金额数(仅含学费+住宿费):
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25.
家庭欠债总金额:
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26.
家庭每月固定支出费用(含房贷,车贷,以及其他固定支出还款):
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27.
上一学年奖学金额度(助学金不计入,没有可填无):
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28.
上一学年勤工俭学收入(实习工资不计入,没有可填无):
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29.
家庭失业人口数(不含学生以及55周岁以上的老人):
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30.
家庭劳动人口数:
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31.
上一学年收到资助金额(含助学金与其他资助):
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32.
家庭上年度遭遇重大事件造成财产损失金额(没有可填无):
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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