常德市社区中老年人骨质疏松影响因素调查问卷

*1.
姓名
*2.
性别
*3.
年龄（岁）
*4.
身高（cm）
*5.
体重（kg）
6.
体质量指数（工作人员计算，体质指数（BMI）=体重（kg）÷身高（m）的平方 EX：70kg÷（1.75×1.75）=22.86）
7.
您是否绝经？（女性）
*9.
您是否患有高血压?
*10.
您是否患有糖尿病？
*11.
您目前习惯吸烟, 或曾经吸烟?
*14.
是否经常大量饮酒(每天饮用超过两单位的乙醇, 相当于啤酒1斤、葡萄酒3两或烈性酒1两)?
*15.
是否经常饮用浓茶或咖啡？
*16.
每天从事户外活动时间是否少于10min, 又没有服用维生素D?
*17.
每天运动量少于30 min? (包括做家务、走路和跑步等)
*18.
是否不能食用乳制品, 又没有服用钙片?
*19.
是否成年后因为轻摔后发生骨折?
*20.
是否曾服用类固醇激素(例如可的松, 泼尼松) 连续超过3 个月? (可的松通常用于治疗哮喘、类风湿关节炎和某些炎性疾病)
*21.
是否被诊断出有甲状腺功能亢进或是甲状旁腺功能亢进、I型糖尿病、克罗恩病或乳糜泻等胃肠疾病或营养不良?
*22.
请问您腰、背部、膝盖有无异常情况 【多选题】
*23.
请问您身体或四肢有无以下异常情况
*24.
请问您骨节是否出现以下症状 【多选题】
*25.
40岁后的身高是否减少超过3cm以上？
*26.
您是否经常摔倒(去年超过一次), 或因为身体较虚弱而担心摔倒?
*27.
您是否因为骨折或因担心骨折而心情焦虑、抑郁、自信心丧失？
*28.
您是否骨折或骨坏死？
*30.
骨密度检测结果：腰椎1 T-值评分：
*31.
骨密度检测结果：腰椎2 T-值评分：
*32.
骨密度检测结果：腰椎3 T-值评分：
*33.
骨密度检测结果：腰椎4 T-值评分：
*34.
骨密度检测结果：L1-L4 T-值评分：
*35.
骨密度检测结果：左侧股骨颈 T-值评分：
*36.
骨密度检测结果：左髋部关节全部 T-值评分：
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