新街口街道社区残疾人康复服务需求调查问卷
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为了更好地服务社区残疾人，我们请您填写康复需求调查问卷，谢谢您的支持！
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*
1.
您的真实姓名
*
2.
您居住的社区
成贤街社区
大石桥社区
香铺营社区
长江路社区
北门桥社区
唱经楼社区
*
3.
您的性别？ *
A.男
B.女
*
4.
您的年龄是？ *
*
5.
您目前是什么残疾类别？ *
【多选题】
肢体残疾（脑瘫）
肢体残疾（其他）
智力残疾（儿童）
智力残疾（成人）
视力残疾（盲）
视力残疾（低视力）
听力语言残疾（听力）
听力语言残疾（语言）
精神残疾（自闭症）
精神残疾（其他）
多重残疾
*
6.
您的残疾等级是
一级
二级
三级
四级
*
7.
您目前的生活自理能力如何? *
A.完全自理
B部分自理
C.完全依赖他人帮助
*
8.
您觉得自己需要康复方面的帮助吗？ *
A.需要
B.不需要
*
9.
您的康复需求有哪些？*
【多选题】
康复医疗
康复训练
辅具适配
心理服务
知识普及
转介服务
其他
*
10.
您需要哪方面的康复治疗（训练）？ *
A.肢体训练
B.生活治理能力训练
C.社交能力训练
*
11.
您是否愿意到专门的机构由专人指导接受康复训练？ *
A.非常愿意
B.愿意
C.不愿意
D.无所谓
*
12.
您不愿到社区接受康复训练的原因是？ *
A.行动不便，凭自己很难去到
B.觉得没有用处
C.自己能够减小康复训练
*
13.
您希望社区提供什么服务？ *
【多选题】
A.参与社区活动
B.接受探望、慰问
C.外出参与公益活动
D.社工组织的相关活动
E.其他
14.
您对社区康复有何建议？
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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