社区居家养老服务需求问卷调查

    您好！我们是萍乡市卫生职业学院健康养老中心的工作人员，为了解老年群体对养老的真实需求的情况，以便政府在将来提供更完善、更有针对性的养老服务，我们会简单问您几个问题，劳烦您如实回答，以便我们做出准确的判断，衷心感谢您的参与！！！
一、基本信息
*1.
您的性别：
*2.
您的年龄段：
*3.
您的学历：
*4.
您的健康情况?（ ）
*5.
您目前的经济来源？
*6.
您每月的养老金大概处于什么范围？
*7.
您目前的养老方式
*8.
您希望的养老形式：
*9.
智慧居家养老（智慧云平台，手机一键定制生活照料、医疗保健、紧急救护等全程为您保驾护航）您是否能接受?
*10.
若您居住的社区开设养老服务中心，您的态度是？
二、服务需求（根据你的实际情况，在相应的选项处打“√”）
*11.
你认为长者需要的社区服务包括以下哪些类型？ 【多选题】
*12.
你认为在“上门生活照料”中具体需要哪些服务呢？ 【多选题】
*13.
你认为在“助餐配餐”中具体需要哪些服务呢？ 【多选题】
*14.
如果有助餐配餐的服务，能接受的价格是:
*15.
能接受的家政服务的形式?
*16.
您能接受钟点工家政服务的价格是多少?
*17.
您能接受长期家政服务的价格是多少？
*18.
您希望有专业的医务人员对您进行医疗保健吗?
*19.
您认为在“医疗保健”中具体需要哪些服务呢？ 【多选题】
*20.
您认为在“康复护理”中具体需要哪些服务呢？ 【多选题】
*21.
能接受推拿按摩服务价格是多少？
*22.
能接受仪器理疗的服务价格是多少?
*23.
您认为在“文化娱乐”中具体需要哪些服务呢？ 【多选题】
*24.
您认为在“精神慰藉”中具体需要哪些服务呢？ 【多选题】
*25.
您认为在“安全援助”中具体需要哪些服务呢？ 【多选题】
*26.
您认为在“转介服务”中具体需要哪些服务呢？ 【多选题】
*27.
您认为在“老年用品服务”中具体需要哪些服务呢？ 【多选题】
*28.
（日间照料）如果条件具备，您是否愿意去社区日间照料中心渡过白天生活？
*29.
（日间照料）如果您想去日间照料中心，能承受的费用是?
*30.
请你选出最需要的社区服务前三项。 【多选题】
*31.
您最希望政府为您解决什么养老问题？
*32.
您所在的地区: 省 市 区 小区（或村屯）（请按要求越详细越好，感谢您的配合。）
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