8.4莘塍中心幼儿园幼儿开学前每日健康状况问卷调查
手机扫描二维码答题
各位家长：在新型冠状疫情期间，为了确保我园全园幼儿的生命安全和身体健康，现对全园幼儿进行健康状况问卷调查（体温分早上8:00、中午11:00两次测量，每天中午11:30准时填报），请各位家长如实填写信息表。谢谢大家的配合！
本页时间剩余
*
1. 幼儿姓名
*
2.班级
*
3.早上体温是否正常
是
否
*
4.晚上体温是否正常
是
否
*
5. 有无咳嗽
有
无
*
6.有无其他不适
有（请说明）
无
*
处置方式
就医
自行处理
*
7.周围人群中（含居住小区）2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者？
有
无
*
8. 请说明填写详细地址
没有填“无”
*
9.发生时间
没有填“无”
*
10.家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者
有
无
*
11. 请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况
有请详细填写，没有填“无”
*
12.发生时间
没有填“无”
*
13.是否与确诊病例接触
是
否
*
14. 接触的时间
没有填“无”
*
15.您现在的地理位置
点击获取您的位置
*
是否有与入境人员接触
是（填写具体日期）
*
否
*
您目前是否有直系亲属在国境外？（祖父母、外祖父母、父母、兄弟姐妹或其他）
是（填写所在地）
*
否
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
加载中...
如果由于网络原因导致此框一直不消失，请重新刷新页面！
问卷星
提供技术支持
