小学生近视问题调查
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您好,为了了解小学生近视的情况,我设计了这份调查问卷,以便对小学生的近视情况进行了解,进而对改善同学们的近视问题提供一些建议。调查将会耽误您几分钟的宝贵时间,敬请谅解。谢谢您的配合参与。
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1.
您现在的年级是?
1-2年级
3-4年级
5-6年级
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2.
您的性别是?
男性
女性
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3.
您有近视么?近视程度如何?
完全没有近视
150度以下
150度-300度
300度以上
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4.
您的父母是否有近视?
父母都不近视
父母有一方近视
父母都近视
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5.
您自身了解预防近视的知识么?
不了解
了解一点
了解
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6.
您的学校是否组织和督促学生定时做眼保健操?
定时组织,认真督促
定时组织,不认真督促
不定时组织
*
7.
学校组织做眼保健操时,您一般
认真完成
随便糊弄一下
几乎没有做过
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8.
请问您现在平均每天做多长时间的作业?
1小时以内
1-2小时
2小时以上
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9.
请问您现在每天看电视、玩手机的时间是多长?
几乎不看电视、不玩手机
每天看电视玩手机半小时以内
每天看电视玩手机1-2小时
每天看电视玩手机超过2小时
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10.
您每天睡眠时间有多长?
7小时以下
7-8小时
8小时以上
*
11.
请问您平时有躺在床上看书的习惯么?
没有
偶尔
经常
*
12.
请问您是否注意读写时的光线?
从不注意
偶尔注意
经常注意
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13.
您是否经常食用鱼类、水果、绿色蔬菜等膳食?
从不食用
偶尔食用
经常食用
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14.
您是否接受过视力矫正?
是
否
正在了解
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15.
您觉得近视会影响上课、进而影响自己的学习么?
没有影响
有一点影响
很影响
16.
关于防范近视,您有什么建议?
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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