高校学生个体心理咨询反馈表
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亲爱的同学，个体心理咨询结束后，请您给我们一些反馈，作为今后我们改进工作的参考。我们需要您的意见，谢谢您的配合！
心理咨询中心
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您的性别：男
您的年级：硕士
您的咨询老师是：烽火连城
这是您第 3 次个体咨询，这是您与这位咨询老老师第一 1 次个体咨询
一、与咨询老师晤谈后，您觉得协助的满意程度如何？（满意度，1最低，6最高）
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1.减少担心、忧虑或不安
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（满意度，1最低，6最高）2.能从多方面来考虑事情
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3.对自己的能力、兴趣、个性有更多更深的认识
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4.增加解决问题的信心
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5.得到解决问题的知识或资源
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6.得到解决问题的知识或资源
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7.倾诉困难与苦闷
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8.感觉到可以信任心理咨询师
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9.这次咨询对我提供协助的程度
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10.我认为咨询老师是可以为我保守秘密的人
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11.当我有其它困扰，愿意继续找这位咨询老师
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二、对心理咨询中心安排晤谈的满意程度如何？（满意度，1最低，6最高）
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1.预约处理流程
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2.预约至实际咨询时间，共约
天
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3.中心服务人员的接待态度
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4.晤谈的时段安排
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5.咨询室的环境
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6.咨询室的保密和隔音效果
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7.预约等候室的布置
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三、自我评估
为了解您目前的状况，请您根据咨询后或最近一星期所感受到的状况和想法进行评定。
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1.我最近容易悲伤哭泣
不符合
有一点符合
有一半符合
完全符合
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2.我最近容易悲伤哭泣我最近对很多东西失去兴趣
不符合
有一点符合
有一半符合
完全符合
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3.我最近常有罪恶感
不符合
有一点符合
有一半符合
完全符合
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4.我最近容易自我批评
不符合
有一点符合
有一半符合
完全符合
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5.我最近睡眠变多或变少
不符合
有一点符合
有一半符合
完全符合
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6.我最近容易疲倦
不符合
有一点符合
有一半符合
完全符合
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7.我最近吃东西特别多或特别少
不符合
有一点符合
有一半符合
完全符合
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8.我觉得身体无力
不符合
有一点符合
有一半符合
完全符合
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9.我觉得自己没有价值
不符合
有一点符合
有一半符合
完全符合
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10.我有自杀的念头
不符合
有一点符合
有一半符合
完全符合
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11.当我有其它困扰，愿意继续找这位咨询老师
不符合
有一点符合
有一半符合
完全符合
问卷到此结束，感谢您的配合与支持，祝您工作顺利
评价对象得分
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B.女
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