国家重点研发计划精准医学专项推广单位遴选表

一、医院基本信息

1. 医院名称

* 2. 是否为医科大学附属或教学医院

是，医科大学名称 *
否

* 3. 依照《医院分级管理办法》，医院分级

三级甲等
三级乙等
二级甲等
二级乙等

* 4. 是综合医院还是专科医院;若为专科医院，具体专科

综合
专科，具体专科

* 5. 开放住院床位张，编制住院床位张

* 6. 员工总数人，医生数量人，药师数量人

* 7. 正高级职称人、副高级职称人、中级职称人

* 8. 通过基因检测相关操作培训及考核的研究人员（非必须持证上岗）有人

* 9. 具有PCR上岗证的研究人员人

* 10. 是否有远程医疗平台

是，平台品牌/型号或承建商名称 *
否

* 11. 是否需要国家卫健委远程医疗协同平台的支持

需要，联系人及联系电话 *
不需要

* 12. 是否具备电子病历系统

是
否

* 13. 是否具有按标准完成接诊患者、筛选病例、填写电子病历工作的条件

是
否

二、实验室条件

* 1. 是否可以进行非PCR检测或PCR检测

仅能进行非PCR检测
仅能进行PCR检测
两种检测均可进行
两种检测均不具备

* 2. 是否具有一级生物安全实验室（非PCR精准用药基因检测方法采用杂交方法，不涉及基因扩增，无需基因扩增实验室认证，可在一级生物安全实验室内进行操作）

是
否

* 3. 是否具有二级生物安全实验室（对于明确含有中等以上危害病原体的样本，置于二级以上生物安全实验室中操作）

是
否

* 4. 是否具有非PCR检测的基本设备，包括: 【多选题】

荧光检测仪
移液器
冰箱（具备-20℃和4℃功能）
高速离心机（转速要求≥3000rpm，转子直径1.5-2.0mL，无需低温）
其他设备，可备注

* 5. 是否配备PCR实验室

是
否

* 6. PCR实验室能否按照“各区独立、注意风向、因地制宜、方便工作”的分区原则划分为三个工作区（试剂准备区、标本制备区、扩增及产物分析区）

是
否

* 7. 是否具有PCR实验室的基本检测设备，包括: 【多选题】

* 14. 是否可以按操作规程完成血液、组织（活检、针吸等方式获得）等样本的采集

是
否

* 15. 将所采集的样本外送至

上级医院，上级医院名称
检测机构

* 8.是否具有一级生物安全实验室（非PCR精准用药基因检测方法采用杂交方法，不涉及基因扩增，无需基因扩增实验室认证，可在一级生物安全实验室内进行操作）

是
否

* 9.是否具有二级生物安全实验室（对于明确含有中等以上危害病原体的样本，置于二级以上生物安全实验室中操作）

是
否

* 10.是否具有非PCR检测的基本设备，包括：【多选题】

荧光检测仪
移液器
冰箱（具备-20℃和4℃功能）
高速离心机（转速要求≥3000rpm，转子直径1.5-2.0mL，无需低温）
其他设备，可备注

* 11.是否配备PCR实验室

是
否

* 12.PCR实验室能否按照“各区独立、注意风向、因地制宜、方便工作”的分区原则划分为三个工作区（试剂准备区、标本制备区、扩增及产物分析区）

是
否

* 13. 是否具有PCR实验室的基本检测设备，包括：【多选题】

三、推广内容

* 1. 可完善哪些基因的精准检测（任一基因即可，带“*”表示推荐，或备注其他可精准检测的基因）【多选题】

A．肺癌相关:EGFR突变*，ALK融合癌基因*，KRAS*，ROS1易位*，BRAF*，UGT1A1，CYP2D6，CYP3A4，PD-L1
B．结直肠癌相关:EGFR*，BRAF V600E*，KRAS*，NRAS，PI3CA，NTRK，MEK，HER2
C．乳腺癌相关:ESR1*，ESR2*，PGR*，ERBB2*，MKI67*，CYP2D6*，BRCA1，BRCA2，HER2，CYP19A1，TUBBI，MAP4K4，TNFRSF11B，TNFSF11
D．淋巴瘤相关:TNFRSF8*，IL2RA*，MS4A1*，Ig重排，ALK，DNMT3A，TET2，IDH2，RHOG突变
E．其他，可备注

* 2. 可进行下列哪些用药相关的精准医学检测（任一药物即可，通过检测药物相关基因，判断对药物是否敏感，判断是否需要调整剂量，预测是否会发生严重毒副作用;也可备注其他可精准检测的药物）【多选题】