肺部健康风险评估问卷

呼吸在县·中国县域慢阻肺规范管理中心暨双肺筛查项目
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1.
所在地（详细地址）：
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2.
您的身份证号码是？
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3.
姓名：
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4.
性别
男
女
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5.
联系方式（电话号码）
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6.
您今年多少岁？
35岁以下（0分）
35～49岁（0分）
50～59岁（1分）
60～69岁（2分）
≥70岁（2分）
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7.
过去一个月内，您感到气短（透不过气）有多频繁？
从未感觉气短（0分）
很少感觉气短（0分）
有时感觉气短（1分）
经常感觉气短（2分）
总是感觉气短（2分）
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8.
您是否总有咳痰或其他液体？
从未咳出（0分）
是的，但仅在偶尔感冒或胸部感染时咳出（0分）
是的，每月都咳几天（1分）
是的，大多数日子都咳（1分）
是的，每天都咳（2分）
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9.
过去12个月内，因为呼吸问题，我的日常活动量比以前少了。
强烈反对（0分）
反对（0分）
不确定（1分）
同意（1分）
非常同意（2分）
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10.
5-8题您的评分为？（若超过或等于5分，请及时到医院就诊)
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11.
您是否存在以下症状？【多选题】
喘息
干咳
湿痰（有痰）
胸闷
以上都没有
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12.
您的咳嗽症状持续有多长时间了？
＜1个月
1～2个月
＞2个月
无咳嗽
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13.
您的咳嗽症状是否常在夜间或凌晨加重？
是
否
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14.
至今为止，您的吸烟及油烟接触史的描述正确的是？【多选题】
已吸了100支烟
经常烹饪
长期接触“二手烟”
以上均未发生
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15.
您或您的家人是否有过敏性疾病，如过敏性鼻炎、湿疹或荨麻疹、食物过敏或药物过敏史等？
是
否
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16.
您是否符合以下描述？【多选题】
有恶性肿瘤病史（癌症）、肺结核、慢阻肺或肺纤维化病史
一级亲属（父母、儿女、兄弟姐妹）有慢肺阻、肺气肿或慢性支气管炎
一级亲属（父母、儿女、兄弟姐妹）有肺癌
有环境或高危职业暴露史（职业粉尘、化学物质或生物燃料暴露史）
有环境或高危职业暴露史（石棉、铍、铀、氡气、柴油废气、煤烟和煤烟灰等接触者）
以上均未发生
感谢您的参与，请对照评分标准进行参考。若提示有中高危因素，请及时去医院做相关检查进行确诊！
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