客服部:住院病人问卷调查表

尊敬的住院患者及家属: 您好!为了帮助医院提高医疗护理质量与安全，更好的为患者服务，请您协助为我们对以下内容做出如实的评价，衷心地感谢您的支持与配合!(年龄不满18岁请由陪同人员填写)
1.
您在哪个科室住院
*
2.
患者性别
A男
B女
*
3.
患者年龄
A20岁以下
B21-29岁
C30-39岁
D40-49岁
E30-59岁
F60岁以上
*
4.
您的最高学历
A初中及以下
B高中或中专
C大专或本科
D研究生
*
5.
您本次住院费用的支付方式
A个人支付
B新农合
C城镇医疗保险(职工、居民)
D公费医疗
*
6.
住院期间，您对护士的印象
A从未如此B有时如此C经常如此D总是如此
(1)住院期间，护士对您是否尊重
(1)住院期间，护士对您是否尊重
(2)护士是否仔细倾听您讲话
(2)护士是否仔细倾听您讲话
(3)护士是否用您听得懂的方式解释问题
(3)护士是否用您听得懂的方式解释问题
*
7.
呼叫铃
A从未如此B有时如此C经常如此D总是如此E住院期间我没按过呼叫铃
(4)在您按过床头呼叫铃之后，是否及时得到帮助
(4)在您按过床头呼叫铃之后，是否及时得到帮助
*
8.
住院期间，您对医生的印象
A从未如此B有时如此C经常如此 D总是如此
(5)住院期间，医生对您是否尊重
(5)住院期间，医生对您是否尊重
(6)医生是否仔细倾听您讲话
(6)医生是否仔细倾听您讲话
(7)医生是否用您听得懂的方式解释问题
(7)医生是否用您听得懂的方式解释问题
*
9.
您对医院环境的印象
A从未如此B有时如此C经常如此D总是如此
8.您住的病房和卫生间是否清洁无异味
8.您住的病房和卫生间是否清洁无异味
9.晚上您的病房附近是否安静
9.晚上您的病房附近是否安静
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10.
医院标识
A非常不明确 B比较不明确C比较明确D非常明确E我不知道
(10)医院内的路标和指示是否明确
(10)医院内的路标和指示是否明确
*
11.
您的住院感受
A从未如此B有时如此C经常如此D总是如此E我不知道
(11)每次用药(口服或注射)时，医务人员是否告诉您此药的药名
(11)每次用药(口服或注射)时，医务人员是否告诉您此药的药名
(12)首次用药(口服或注射)时，医务人员是否告诉您此药的功能
(12)首次用药(口服或注射)时，医务人员是否告诉您此药的功能
(13)首次用药(口服或注射)时，医务人员是否告诉您此药的副作用
(13)首次用药(口服或注射)时，医务人员是否告诉您此药的副作用
*
12.
当您需要使用厕所或床上便盆时，通常是谁提供帮助
A亲友或病友
B花钱请的护工
C医院的工作人员
D我无法得到帮助
E我不需要别人帮助
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13.
当您出现疼痛难忍时的情况，医务人员是否尽力帮助您缓解疼痛
A从未如此
B有时如此
C经常如此
D总是如此
E我没有出现过疼痛和难忍的情况
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14.
您对医院提供的饭菜是否满意
A从未如此
B有时如此
C经常如此
D总是如此
E我不知道
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15.
医务人员对待探视的亲友是否尊重
A非常不尊重
B比较不尊重
C比较尊重
D非常尊重
E我没有亲友来探视
*
16.
您对出入院办理的印象
A非常复杂B比较复杂C比较简单D非常简单
(1)办理入院手续是否复杂(如果自己不了解，可由家属代回答 )
(1)办理入院手续是否复杂(如果自己不了解，可由家属代回答 )
(2)办理出院手续是否复(如果自己不了解，可由家属代回答 )
(2)办理出院手续是否复(如果自己不了解，可由家属代回答 )
*
17.
出院时，是否有医务人员告诉您出院后的注意事项
A是
B否
*
18.
您是否清楚出院之后的健康注意事项
A完全不清楚
B基本不清楚
C基本清楚
D完全清楚
*
19.
出院时费用清单的项目和字迹是否清楚(如果自己不了解可由家属代回答 )
A完全不清楚
B基本不清楚
C基本清楚
D完全清楚
*
20.
您对医院的整体印象:下面哪一个数字最代表您对医院的评价(1 代表最差，10 代表最好)
1(最差)
2
3
4
5
6
7
8
9
10(最好)
*
21.
您是否会向亲友推荐这家医院
A一定不会
B基本不会
C可能会
D一定会
22.
如果您有不满意的地方，请问不满意的是哪个环节的问题?
23.
请留下您的宝贵意见或建议，以便帮助我们对医院管理进行改进?
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