留守儿童调查问卷
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亲爱的父母: 您们好！感谢您们在百忙中抽出时间协助我完成本次调查问卷。在此，我先对您们表示衷心的感谢！ 本次研究采用匿名的方式，答案无对错之分，请根据您们的实际情况，选择您的答案。
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1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
3.
请输入您的手机号码：
4.
填写日期
5.
您所在的城市
*
6.
您孩子的姓名：
*
7.
您孩子的性别：
男
女
8.
您孩子的年龄:
*
9.
您的孩子是留守儿童吗
是
不是
*
10.
您了解留守儿童吗
有专门了解
了解过
听说过，但不太清楚
完全不了解
*
11.
您曾经有参加过关于留守儿童的活动吗
有过
从来没有
有过这个念头，但没有行动过
*
12.
您所在的城市开展过关爱留守儿童的活动吗
有，经常
偶尔有
从来没有过
不知道
*
13.
您认为留守儿童在你所在的地方是不是很普遍
是
不是
不知道
*
14.
您认为留守儿童哪些方面应受到重视
【排序题】
心理健康
教育问题
安全情况
行为习惯
社会关爱
*
15.
你对留守儿童的印象是
比起同龄人,由于经济、父母工作等关系,受到的教育太差
由于受到社会重视,比同龄人收到更好的教育
和同龄人比没有区别
*
16.
您是否愿意为关爱留守儿童付出行动
非常愿意
还行
没有时间
不愿意
*
17.
您身边的留守儿童普遍吗？
是
不是
不清楚
*
18.
你知道什么是留守儿童吗
知道
不知道
也有点印象，但具体不清楚
*
19.
你曾经参与过关爱留守儿童方面的活动吗?
参与过
偶尔
没有
*
20.
您认为从哪些方面可以为留守儿童提供帮助
【多选题】
义务支教
捐款
媒体呼吁，引起社会关注
*
21.
留守儿童的犯罪你认为其责任在于谁
老人或其他亲戚
父母
儿童
*
22.
您认为造成留守儿童这种现象的原因在于什么
【多选题】
父母责任意识不强，极少关注儿童心理健康
农村经济发展滞后
儿童过早涉足社会问题，无法正确处理
隔代问题
*
23.
您认为应该更多从哪一方面解决留守儿童这一问题
父母
儿童
社会
老人或其他亲戚
*
24.
你对留守儿童的印象是什么
【多选题】
内心封闭
情感冷漠
自卑懦弱
缺乏爱心和交流的主动性
脾气暴躁、冲动易怒
*
25.
您认为留守儿童面临的最大问题是什么
经济条件差
教育资源差
亲情缺失
*
26.
您认为外地打工的父母应该多长时间和孩子联系一次
一星期
半个月
一个月
两个月
半年
*
27.
您愿意帮助留守儿童吗
愿意
不愿意
*
28.
您认为留守儿童对父母外出的态度是怎样的
【多选题】
希望外出
不希望
不在乎
*
29.
您认为留守儿童哪些方面应受到重视
【多选题】
教育问题
心理健康
社会关爱
行为习惯
*
30.
您觉得孩子成长过程中最缺失的是什么?
○爱
○管束
○自由
○其他
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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