中老年人心理健康调查问卷
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指导语：您好，欢迎您参加此次问卷调查活动。此问卷调查共包括八个部分，每页均有指导语描述了如何作答下方题目，请您仔细填写，
答案均无对错之分
，在此我们承诺，我们对您问卷所填内容
绝对保
密
，请您放心作答，非常感谢您的填写。
本页时间剩余
第一部分：您好，这个部分是对您个人基本信息的一个了解，我们将对您问卷所填内容
绝对保密
，请您放心作答，非常感谢您的填写。
*
1.
您的姓名
*
2.
您的年龄
*
3.
您的性别
男
女
*
4.
您的受教育程度
无
小学
初中
高中
中专
大学及以上
*
5.
您的婚姻情况
丧偶
离异
单身
配偶健在
*
6.
您现在的居住情况
独居
与子女同住
与配偶同住
与子女和配偶同住
*
7.
您现在的月收入为？
无
1000元以下
1001元~3000元
3001元~5000元
5001元~10000元
10000元以上
*
8.
您所在的健身运动协会为？
健身气功协会
自行车协会
广场舞协会
武术协会
*
9.
您加入该协会的时间为？
1年以下
1~3年
3~5年
5年及以上
*
10.
您一周进行几次体育锻炼？
1~2次
3~4次
5次及以上
*
11.
您每次进行体育锻炼的时长
30分钟以下
30分钟~60分钟
1~2小时
2小时及以上
第二部分：您好，下列的一些题目用来考察您在进行休闲活动时的一些情况。请判断每一句陈述和您自身情况的符合程度，并选中该句话后面最符合您感受的
一个
选项
。我们将对您问卷所填内容绝对保密，请您放心作答。
*
12.
我的休闲活动能满足我的兴趣爱好
非常不同意
比较不同意
一般
比较同意
非常同意
*
13.
我的休闲活动带给我自信
非常不同意
比较不同意
一般
比较同意
非常同意
*
14.
我的休闲活动让我有成就感
非常不同意
比较不同意
一般
比较同意
非常同意
*
15.
在休闲活动中，我能运用不同技巧和能力
非常不同意
比较不同意
一般
比较同意
非常同意
*
16.
我的休闲活动加强我对周围事物的认知
非常不同意
比较不同意
一般
比较同意
非常同意
*
17.
我的休闲活动提供我尝试新事物的机会
非常不同意
比较不同意
一般
比较同意
非常同意
*
18.
我的休闲活动帮助我更了解自己
非常不同意
比较不同意
一般
比较同意
非常同意
*
19.
我的休闲活动帮助我更了解他人
非常不同意
比较不同意
一般
比较同意
非常同意
*
20.
通过休闲活动我可以和别人接触互动
非常不同意
比较不同意
一般
比较同意
非常同意
*
21.
我的休闲活动帮助我寻觅知己
非常不同意
比较不同意
一般
比较同意
非常同意
*
22.
我从事休闲活动时遇到的人都很友善
非常不同意
比较不同意
一般
比较同意
非常同意
*
23.
在闲暇时，我经常和懂得休闲的人交往
非常不同意
比较不同意
一般
比较同意
非常同意
*
24.
我的休闲活动帮助我放松自己
非常不同意
比较不同意
一般
比较同意
非常同意
*
25.
我的休闲活动帮助我疏解压力
非常不同意
比较不同意
一般
比较同意
非常同意
*
26.
我的休闲活动令我心情愉悦
非常不同意
比较不同意
一般
比较同意
非常同意
*
27.
因为喜欢，所以我从事休闲活动
非常不同意
比较不同意
一般
比较同意
非常同意
*
28.
我的休闲活动能增加我的体能
非常不同意
比较不同意
一般
比较同意
非常同意
*
29.
我的休闲活动对我的体能很有挑战性
非常不同意
比较不同意
一般
比较同意
非常同意
*
30.
我的休闲活动帮助我恢复体力
非常不同意
比较不同意
一般
比较同意
非常同意
*
31.
我的休闲活动帮助我维持身心的健康
非常不同意
比较不同意
一般
比较同意
非常同意
*
32.
我参加的休闲场所是干净的
非常不同意
比较不同意
一般
比较同意
非常同意
*
33.
我参加的休闲场所是有趣的
非常不同意
比较不同意
一般
比较同意
非常同意
*
34.
我参加的休闲场所是美丽的
非常不同意
比较不同意
一般
比较同意
非常同意
*
35.
我参加的休闲场所是经过精心设计的
非常不同意
比较不同意
一般
比较同意
非常同意
第三部分：您好，下列的一些题目用来考察您自己日常生活方面的情况，无需花太多时间考虑，
凭第一感觉回答即可
。请认真阅读每一句的陈述并选择
最符合
您自身情况的选项。
*
36.
完全不符合
不符合
有点符合
说不清楚
比较符合
非常符合
1、很多人欣赏我的才干
2、我爱生气
3、我的见解和能力超过一般人
4、遇到挫折时，我能够很快恢复过来
5、我对自己的能力很有信心
6、生活中的不愉快我很少在意
7、我总能够出色的完成任务
8、糟糕的经历会让我郁闷很久
9、面对困难时，我会很冷静的寻求解决方法
完全不符合
不符合
有点符合
说不清楚
比较符合
非常符合
10、我觉得自己活得很累
11、乐于承担困难和有挑战性的工作
12、我不顺心的时候，我容易垂头丧气
13、身处逆境的时候，我积极尝试不同的策略
14、压力大的时候，我会吃不好睡不香
15、我积极的学习和工作，以实现自己的理想
16、情况不确定的时候，我总会预期会有很好的结果
17、我正在为实现自己的目标而努力
18、我总是看到事物好的一面
19、我充满信心地追求自己的目标
完全不符合
不符合
有点符合
说不清楚
比较符合
非常符合
20、我觉得社会上好人还是占绝大多数的
21、对自己的学习和生活，我有一定的规划
22、大多数的时候，我都是意气风发的
23、我很清楚自己想要什么样的生活
24、我觉得生活是美好的
25、我也不知道自己的生活目标是什么
26、我觉得前途充满希望
第四部分：您好，该部分的问题需要您根据
最近几个月
的生活情况来进行判断，如果问题的陈述符合您的实际情况，请回答“是”，如果不符合您的情况，请回答“否”，如果陈述中的感受您不是特别明确，请选择“不知道”，非常感谢您的作答！
*
37.
满意到极点?
是
否
不知道
*
38.
情绪很好?
是
否
不知道
*
39.
对你的生活特别满意?
是
否
不知道
*
40.
很走运?
是
否
不知道
*
41.
烦恼?
是
否
不知道
*
42.
非常孤独或与人疏远?
是
否
不知道
*
43.
忧虑或非常不愉快?
是
否
不知道
*
44.
担心，因为不知道将来会发生什么情况?
是
否
不知道
*
45.
感到你的生活处境变得艰苦?
是
否
不知道
*
46.
一般来说，生活处境变得使你感到满意?
是
否
不知道
*
47.
这是我一生中最难受的时期?
是
否
不知道
*
48.
我像年轻时一样高兴?
是
否
不知道
*
49.
我所做的大多数事情都令人厌烦或单调?
是
否
不知道
*
50.
我所做的事像以前一样使我感兴趣
是
否
不知道
*
51.
当我回顾我的一生时，我感到相当满意
是
否
不知道
*
52.
随着年龄的增加，一切事情更加糟糕?
是
否
不知道
*
53.
你感到孤独吗?
是
否
不知道
*
54.
今年一些事情使我烦恼
是
否
不知道
*
55.
如果你能到你想住的地方去住，你愿意到那儿去住吗?
是
否
不知道
*
56.
有时我感到活着没意思
是
否
不知道
*
57.
我现在像我年轻时一样高兴
是
否
不知道
*
58.
大多数时候我感到生活是艰苦的
是
否
不知道
*
59.
你对当前的生活满意吗?
是
否
不知道
*
60.
我的健康情况和我的同龄人比与他们相同甚至还好些
是
否
不知道
第五部分：您好！下面的问题是为了了解一些您在社会生活中的一些情况，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况进行填写，
答案无对错之分
。谢谢您的合作！
*
61.
您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）
一个也没有
1－2个
3－5个
6个或6个以上
*
62.
近一年来您：（只选一项）
远离家人，且独居一室
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
*
63.
您与邻居：（只选一项）
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您
大多数邻居都很关心您
*
64.
您和同事：（只选一项）
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同事很关心您
大多数同事都很关心您
*
65.
从家庭成员得到的支持和照顾
A 无
B 极少
C 一般
D 全力支持
恋人
父母
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
*
66.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：
无来源
有来源
*
67.
下列来源
【多选题】
妻子（丈夫）或恋人
父母亲
朋友
同事
直接领导
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其它（请列出）
*
68.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
无任何来源
有来源
*
69.
下列来源
【多选题】
恋人
父母亲
朋友
亲戚
同学
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其它（请列出）
*
70.
您遇到烦恼时会主动倾诉吗：（只选一项）
从不向任何人倾诉
只向关系亲密的1-2个人倾诉
如果朋友询问您会说出来
主动叙述自己的烦恼，以获得支持和理解
*
71.
您遇到烦恼时的求助方式：（只选一项）
只靠自己，不接受别人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家人、亲友、组织求援
*
72.
对于团体（如党组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：（只选一项）
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
第六部分：您好！下面有20条题目，请您仔细阅读每一条，并根据您
最近一周
的实际情况进行选择。每一条文字后都有四个选项，这四种情况分别表示：
没有或极少时间
：过去一周内，出现这类情况的日子
不超过一天
；
有时有
：过去一周内，
有1-2天
有过这类情况
经常有
：过去一周内，
有
3-4天
过这类情况
持续，全部时间有
：过去一周内，
有5-7天
有过这类情况
*
73.
1.我觉得闷闷不乐，情绪低沉
没有或极少有
有时有
经常有
持续、全部时间有
*
74.
2．我觉得一天之中早晨最好
没有或极少有
有时有
经常有
持续、全部时间有
*
75.
3．我一阵阵地哭出来或者觉得想哭
没有或极少有
有时有
经常有
持续、全部时间有
*
76.
4．我晚上睡眠不好
没有或极少有
有时有
经常有
持续、全部时间有
*
77.
5．我吃的跟平常一样多
没有或极少有
有时有
经常有
持续、全部时间有
*
78.
6．我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
没有或极少有
有时有
经常有
持续、全部时间有
*
79.
7．我发觉我的体重在下降
没有或极少有
有时有
经常有
持续、全部时间有
*
80.
8．我有便秘的苦恼
没有或极少有
有时有
经常有
持续、全部时间有
*
81.
9．我心跳比平时快
没有或极少有
有时有
经常有
持续、全部时间有
*
82.
10．我无缘无故感到疲乏
没有或极少有
有时有
经常有
持续、全部时间有
*
83.
11.我的头脑跟平常一样清楚
没有或极少有
有时有
经常有
持续、全部时间有
*
84.
12.我觉得做以前经常做的事并没有困难
没有或极少有
有时有
经常有
持续、全部时间有
*
85.
13．我觉得不安而平静不下来
没有或极少有
有时有
经常有
持续、全部时间有
*
86.
14．我对将来抱有希望
没有或极少有
有时有
经常有
持续、全部时间有
*
87.
15．我比平常容易激动
没有或极少有
有时有
经常有
持续、全部时间有
*
88.
16．我觉得做出决定是容易的
没有或极少有
有时有
经常有
持续、全部时间有
*
89.
17．我觉得自己是个有用的人，有人需要我。
没有或极少有
有时有
经常有
持续、全部时间有
*
90.
18．我的生活过得很有意思
没有或极少有
有时有
经常有
持续、全部时间有
*
91.
19．我认为如果我死了别人会生活得好些
没有或极少有
有时有
经常有
持续、全部时间有
*
92.
20．平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
没有或极少有
有时有
经常有
持续、全部时间有
第七部分：您好，下面一些问题是关于您
最近1个月
的睡眠情况，请
选择或填写
最符合
您近1个月实际情况的答案。请回答下列问题！
*
93.
在最近一个月中，您晚上上床睡觉通常是（ ）点钟。
*
94.
在最近一个月中，您每晚通常要多长时间才能入睡（从上床到入睡）：（ ）分钟。
*
95.
在最近一个月中，您每天早上通常（ ）点钟起床。
*
96.
在最近一个月中，您每晚实际睡眠的时间为（ ）小时（注意不等同于卧床时间，可以有小数）。
*
97.
在
最近一个月
中，您是否因下列情况影响睡眠而烦恼，并选择
最符合您实际情况的一项
：
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均有一或两个晚上
每周有平均三个或更多晚上
不能在30分钟内入睡
在晚上睡眠过程中醒来或早醒（凌晨醒后不容易再次入睡）
晚上起床上洗手间
晚上睡觉时出现不舒服的呼吸
晚上睡觉出现大声咳嗽或鼾声
晚上睡觉感到寒冷
晚上睡觉感到太热
晚上睡觉做恶梦
晚上睡觉身上出现疼痛不适
其他影响睡眠的问题和原因
*
98.
在最近一个月中，总的来说，您认为自己的睡眠质量：
很好
较好
较差
很差
*
99.
在最近一个月中，您是否要服药物（包括医院和药店购买的药物）才能入睡：
无
每周平均不足一个晚上。
每周平均有一或两个晚上。
每周有平均三个或更多晚上。
*
100.
在最近一个月中，您常感到困倦？：
无
每周平均不足一次
每周平均有一或两次
每周有平均三或三次以上
*
101.
在最近一个月中，您做事情是否感到精力不足：
没有
偶尔有
有时有
经常有
第八部分：您好！下面是描述生活中出现的一些感受，请您仔细阅读题目并选择最符合您现状的对应选项，该选项无对错之分，请您
凭第一感觉作答
，感谢您的配合！
*
102.
你常感到与周围人的关系和谐吗？
从不
很少
有时
一直
*
103.
你常感到缺少伙伴吗？
从不
很少
有时
一直
*
104.
你常感到没人可以信赖吗？
从不
很少
有时
一直
*
105.
你常感到寂寞吗？
从不
很少
有时
一直
*
106.
你常感到属于朋友中的一员吗？
从不
很少
有时
一直
*
107.
你常感到与周围的人有许多共同点吗？
从不
很少
有时
一直
*
108.
你常感到与任何人都不亲密了吗？
从不
很少
有时
一直
*
109.
你常感到你的兴趣与想法与周围的人不一样吗？
从不
很少
有时
一直
*
110.
你常感到想要与人来往、结交朋友吗？
从不
很少
有时
一直
*
111.
你常感到与人亲近吗？
从不
很少
有时
一直
*
112.
你常感到被人冷落吗？
从不
很少
有时
一直
*
113.
你常感到你与别人来往毫无意义吗？
从不
很少
有时
一直
*
114.
你常感到没有人很了解你吗？
从不
很少
有时
一直
*
115.
你常感到与别人隔开了吗？
从不
很少
有时
一直
*
116.
你常感到当你愿意时就能找到伙伴吗？
从不
很少
有时
一直
*
117.
你常感到有人真正了解你吗？
从不
很少
有时
一直
*
118.
你常感到羞怯吗？
从不
很少
有时
一直
*
119.
你常感到人们围着你但并不关心你吗？
从不
很少
有时
一直
*
120.
你常感到有人愿意与你交谈吗？
从不
很少
有时
一直
*
121.
你常感到有人值得你信赖吗？
从不
很少
有时
一直
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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