健康知识调查问卷
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我们正在进行一项调查,想了解人们对一些健康知识的认识,以此来改进我们的工作。请放心,本次调查不记名,我们会对您的回答保密。希望您真实地回答。
*
1.
样本来源
1桑拿/洗浴中心
2夜总会
3卡拉OK厅/歌舞厅/酒吧
4宾馆/酒店
5洗脚屋/发廊
6路边店/小饭店
7街头
8其他(请注明)
*
2.
基本信息:
年龄:
民族:
*
3.
文化程度
1不识字
2小学
3初中
4高中或中专
5大专以上
*
4.
户口所在地
1本地
2外地
*
5.
梅毒主要是通过性接触传播吗
1是的
2不是
3不知道
*
6.
梅毒可以治好吗
1可以
2不可以
3不知道
*
7.
一个看上去健康的人会是梅毒病人吗?
1可能
2不可能
3不知道
*
8.
正确使用安全套,可以预防梅毒的传播吗
1不可以
2可以
3不知道
*
9.
梅毒会增加艾滋病的传播吗?
1不会的
2会的
3不知道
*
10.
梅毒病人的性伴需要去医院检查吗?
1不需要
2需要
3不知道
*
11.
孕妇感染梅毒会传染给胎儿吗?
1不会的
2会的
3不知道
*
12.
与梅毒病人一起吃饭、握手等日常接触会传播梅毒吗?
1不会的
2会的
3不知道
*
13.
您是通过下面哪些途径得到梅毒知识的?(可多选)
【
最少
选择1项】
1宣传活动
2电视
3广播
4报刊
5书籍
6朋友或同伴
7医生咨询
8宣传材料
9网络
10学校讲座
11其他
调查到此结束,谢谢您的合作
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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