北京市西城区京华实验学校

视觉健康测评记录表





1.
学生姓名:
2.
性别:
*3.
出生日期:
*4.
年龄:
*5.
学生所在班级:
6.
家长姓名:
*7.
联系电话:
*8.
视力检查方式:
【戴镜儿童,只检查戴镜视力,不检查裸眼视力。】
*9.
远视力(logMAR值): 【多选题】
【国内5分记录法的视力值=5-logMAR值】
10.
加+1.5DS镜后的视力(logMAR): 【多选题】
【筛查可能存在的远视或假性近视】
*11.
近视力(logMAR值): 【多选题】
【国内5分记录法的视力值=5-logMAR值】
12.
双眼聚散运动功能【棱镜翻转拍检查法】:
13.
立体视:
14.
双眼融像功能检查【四孔灯法】:
15.
色觉检查:
16.
隐斜视检查(单位:棱镜度): 【多选题】
17.
视觉中心定位觉检查:
18.
筛查发现: 【多选题】
*19.
筛查建议: 【多选题】
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