北京市西城区京华实验学校
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视觉健康测评记录表
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1.
学生姓名:
2.
性别:
男
女
*
3.
出生日期:
*
4.
年龄:
*
5.
学生所在班级:
1年级
2年级
6.
家长姓名:
*
7.
联系电话:
*
8.
视力检查方式:
【戴镜儿童,只检查戴镜视力,不检查裸眼视力。】
裸眼
戴镜
*
9.
远视力(logMAR值):
【多选题】
【国内5分记录法的视力值=5-logMAR值】
右眼:
*
左眼:
*
双眼:
10.
加+1.5DS镜后的视力(logMAR):
【多选题】
【筛查可能存在的远视或假性近视】
右眼:
左眼:
*
11.
近视力(logMAR值):
【多选题】
【国内5分记录法的视力值=5-logMAR值】
右眼:
左眼:
12.
双眼聚散运动功能【棱镜翻转拍检查法】:
通过
未通过
13.
立体视:
通过/立体视锐度:
未通过/立体视锐度:
14.
双眼融像功能检查【四孔灯法】:
通过
未通过/所见灯的数量:
15.
色觉检查:
通过
未通过(A. 色弱;B. 色盲)
16.
隐斜视检查(单位:棱镜度):
【多选题】
内
外
上
下
17.
视觉中心定位觉检查:
通过
未通过
18.
筛查发现:
【多选题】
0. 未见明显异常
1. 视力异常
2. 有临床意义的双眼聚散运动功能异常
3. 立体视异常
4. 双眼融像功能异常
5. 色觉异常
6. 有临床意义的隐斜视
7. 视觉中心定位觉异常
*
19.
筛查建议:
【多选题】
年度体检随诊。
到医院进一步检查。
其他:
评价对象得分
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(?)
A.男
B.女
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