师生及共同居住人健康检测情况报表

番豆幼儿园 2020年11月2--11月15日
*1.
学生姓名
*2.
班级
*3.
学生身体是否健康
*4.
学生目前所在地
5.
如有不适请说明
6.
该学生共同居住人数
*7.
共同居住人姓名及关系（1）
*8.
本周是否出行到其他城市
9.
如有出行，去往何地
*10.
目前身体是否健康
*11.
本周是否接触外地来访人员
12.
如有接触说明来自何地
13.
共同居住人姓名及关系（2）
14.
本周是否出行到其他城市
15.
如有出行，去往何地
16.
目前身体是否健康
17.
本周是否接触外地来访人员
18.
如有接触说明来自何地
19.
共同居住人姓名及关系（3）
20.
本周是否出行到其他城市
21.
如有出行，去往何地
22.
目前身体是否健康
23.
本周是否接触外地来访人员
24.
如有接触说明来自何地
25.
共同居住人姓名及关系（4）
26.
本周是否出行到其他城市
27.
如有出行，去往何地
28.
目前身体是否健康
29.
本周是否接触外地来访人员
30.
如有接触说明来自何地
31.
如有接触说明来自何地
*32.
监护人签字
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