未知君供体招募网络初筛问卷(深圳豆瓣)

招募健康人捐献粪便,用于粪菌移植:
【招募年龄】:18~40岁健康人,在校大学生优先。
【招募地区】:仅限深圳地区。南山区,福田区,宝安区工作/生活优先。 
【补贴】:符合条件免费全面体检,体检符合捐献粪便者,每次捐献可获得300元的营养交通补贴,以及额外丰厚的奖励。
每月最多可捐献22次,收益可达6600元以上,此项目长期可捐献。
只需要你提供便便,我们帮你变废为宝,救治病人。
汝之粪便,彼之良药。
提示:奖品由发布者提供,问卷星不负责监督奖品发放过程。
* 1. 姓名:
* 2. 性别:
* 3. 年龄:
* 4. 身高(cm): (从1到200)
* 5. 体重(kg):
请填写公斤/kg,不是斤
* 6. 联系方式(手机,请确保能联系到您):
* 7. 是否抽烟、经常饮酒?
* 8. 是否三餐规律?
* 9. 是否每周吃早餐少于4天?
* 10. 有每天或每周3-4吃糖果、巧克力、糕点类等甜食?
* 11. 有每天或每周3-4天吃中辣、特辣?
* 12. 有每天或每周3-4天失眠情况?
* 13. 有周期性通宵熬夜情况?
通宵熬夜:指整夜未眠至次日凌晨5点前。
* 14. 既往或现患有以下几种疾病?
* 15. 既往或现患有以下几种慢性疾病?
* 16. 平时排便是以下哪种情况?
* 17. 近3个月内是否有过以下几种情况?
* 18. 近6个月内使用过抗生素?如果有,请备注最近一次使用时间。
* 19. 近6个月内是否有过以下几种情况?
* 20. 是否患有免疫缺陷疾病或近6个月内服用过糖皮质激素等免疫抑制剂(如环孢菌素)?
* 21. 是否有以下情况?
* 22. 是否对以下过敏?
* 23. 是否患有痔疮?
* 24. 近六个月内是否有献血行为?如果有,请备注最近一次献血时间。
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