未知君供体招募网络初筛问卷(深圳豆瓣）
手机扫描二维码答题
招募健康人捐献粪便，用于肠菌移植：
【招募年龄】：18~40岁健康人，在校大学生优先。
【招募地区】：仅限深圳地区工作/生活人群。
【补贴】：符合条件
免费
体检
；
每次捐献可获得
300元
的营养交通补贴，以及额外每周期丰厚的
千元
奖励。
每月最多可捐献22次，收益可达
6600元
以上，此项目长期可捐献。
只需要你提供便便，我们帮你变废为宝。
汝之粪便，彼之良药。
提示：
奖品由发布者提供，问卷星不负责监督奖品发放过程。
本页时间剩余
*
1. 姓名:
*
2. 性别:
男
女
*
3. 年龄:
*
4. 身高（
cm
）:
（从1到200）
*
5. 体重（
kg
）:
请填写公斤/kg，不是斤
*
6. 联系方式（手机号码，请确保能电联or加上微信）:
*
7. 是否抽烟、经常饮酒?
抽烟
经常饮酒
否
*
8. 是否三餐规律?
是
否
*
9. 是否每周吃早餐
少于4天
?
是
否
*
10. 有
每天
或每周3-4
天
吃糖果、巧克力、糕点类等甜食?
是
否
*
11. 有
每天或每周3-4天
吃中辣、特辣?
是
否
*
12. 有
每天或每周3-4天
失眠情况?
是
否
*
13. 有周期性通宵熬夜情况?
通宵熬夜：指整夜未眠至次日凌晨5点前。
是
否
*
14. 有乙型肝炎或丙型肝炎病毒感染，梅毒，艾滋病，血吸虫，肺结核等传染病?
是
否
*
15. 有慢性神经/神经组织退化疾病（如帕金森氏病、多发性硬化症）等?
是
否
*
16. 既往或现在患有精神类疾病（抑郁症、精神分裂症、自闭症等）?
是
否
*
17. 是否有以下几种疾病？
请选择
慢性肠炎等慢性肠道疾病
慢性皮肤病（如慢性荨麻疹、牛皮癣、白癜风）
胃肠息肉病或恶性肿瘤
糖尿病
肝炎或肝硬化
肾脏疾病
地中海贫血
否
*
18. 有支气管哮喘，支气管扩张或慢性阻塞性肺病?
是
否
*
19. 平时排便是以下哪种情况？
请选择
1天1次
1天2次
2天1次
3天2次
3天或3天以上1次
*
20. 近3个月内是否有过以下几种情况?
请选择
否
经常腹痛，腹胀
有便血史
便秘
反复腹泻（>3次/天）
持续发烧或者全身感染
*
21. 近6个月内服用过抗生素?
否
第三、四代头孢菌素（什么时候？）
左氧氟沙星（什么时候？）
庆大霉素（什么时候？）
青霉素（什么时候？）
其他（什么时候？）
*
22. 近6个月内是否有过以下几种情况?
请选择
否
服用过泻药，减肥药
急性肠炎
吃生鱼片等不熟食物
肛交性生活史或高风险性生活史
到过传染病疫区
*
23. 是否患有免疫缺陷疾病或近6个月内服用过糖皮质激素等免疫抑制剂（如环孢菌素）?
是
否
*
24. 是否接受过组织器官移植?
是
否
*
25. 1年内是否有过住院治疗（≥5天）或者3个月内是否有过住院治疗（≥2天）？
是
否
*
26. 是否在医院和养老院等多重耐药菌高频感染地工作？
是
否
*
27. 是否正在家里接受输液治疗或有严重创伤但在家进行处理？
是
否
*
28. 是否有过慢性透析？
是
否
*
29. 是否有献血行为？如果有，请备注最近一次献血时间。
*
14. 既往或现患有以下几种疾病？
请选择
肝炎病毒感染（甲肝、乙肝、丙肝、戊肝），梅毒，艾滋病，肺结核，血吸虫等传染病
精神类疾病（抑郁症、精神分裂症、自闭症等）
先天性疾病
恶性肿瘤
糖尿病、高血压
肾脏疾病
地中海贫血
否
*
15. 既往或现患有以下几种慢性疾病？
请选择
慢性肠炎、胃肠息肉病等胃肠道疾病
慢性皮肤病（如慢性荨麻疹、牛皮癣、白癜风）
慢性神经/神经组织退化疾病（如帕金森氏病、多发性硬化症）等
支气管哮喘，支气管扩张或慢性阻塞性肺病
否
*
16. 平时排便是以下哪种情况？
请选择
1天1次
1天2次
2天1次
3天2次
3天或3天以上1次
*
17. 近3个月内是否有过以下几种情况?
请选择
便血史
便秘
反复腹泻（＞3次/天）
否
*
18. 近6个月内使用过抗生素?如果有，请备注最近一次使用时间。
青霉素
*
第三、四代头孢菌素
*
庆大霉素
*
其他
*
否
*
19. 近6个月内是否有过以下几种情况?
请选择
急性肠炎
吃生鱼片等不熟食物
肛交性生活史或高风险性生活史
到过传染病疫区
否
*
20. 是否患有免疫缺陷疾病或近6个月内服用过糖皮质激素等免疫抑制剂（如环孢菌素）?
是
否
*
21. 是否有以下情况？
请选择
接受过组织器官移植
有过慢性透析
1年内有过住院治疗（≥5天）或者3个月内有过住院治疗（≥2天）
在医院和养老院等多重耐药菌高频感染地工作
正在家里接受输液治疗或有严重创伤但在家进行处理
近3个月内持续发烧或者全身感染
否
*
22. 是否对以下过敏？
青霉素
海鲜类（鱼、虾、蟹、贝壳类）
鸡蛋
牛奶
坚果
花生
其他
*
否
*
23. 是否患有痔疮？
请选择
内痔
外痔
混合痔
不清楚
否
*
24. 近六个月内是否有献血行为？如果有，请备注最近一次献血时间。
*
24. 近六个月内是否有献血行为？如果有，请备注最近一次献血时间。
是
*
否
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
加载中...
如果由于网络原因导致此框一直不消失，请重新刷新页面！
问卷星
提供技术支持
