大理大学心理咨询预约登记表

亲爱的同学你好！感谢你对我们的信任！为了使咨询更有效率，请在咨询前填写此表。请你真实的填写个人信息，便于我们与你联系，为了便于咨询安排，请你至少提前1天预约。各栏内容请按照实际情况填写，心理咨询遵循保密原则，咨询人员负有为咨询对象保密的责任和义务，我们承诺严格保密（*为必填）。
*1.
*你希望预约心理咨询的日期是
*2.
你希望预约心理咨询具体的时间段是： 【请选择1-3项】
*3.
你希望预约的咨询师是
*4.
*姓名：*性别：  民族：*年龄：
*学院：*班级：  *学号： 
*电话：
*QQ：
（电话和QQ用于助理联系您进行咨询安排，不做他用）
*5.
请选择你所在校区
*6.
【学校情况】根据你的实际情况选择：很好、较好、一般、较差
1234
与同学关系
与舍友的关系
与老师的关系
学习成绩
*7.
请根据你近两周以来的实际情况，选择“是”或“否”：
是否
（1）我常常情绪低落。
（2）我觉得比平时更容易紧张或着急。
（3）我觉得我可能将要发疯。
（4）我觉得思维变得迟钝。
（5）我最近睡眠变差。
（6）我能听到旁人听不到的声音。
（7）我觉得旁人能知道我的私下想法。
（8）我有自伤或自杀的念头。
*8.
*【来询问题】 你困惑或难以摆脱的问题是什么？ 【最多选择3项】
*9.
【咨询目的】你期待从咨询中得到什么样的帮助？
*10.
【咨询历史】以前有没有做过咨询,得到什么结果？
*11.
【心理测试】以前有没有做过心理测试，得到什么结果？
*12.
备注
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