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堪萨斯城心衰调查表（KCCQ）
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【说明】该问卷一共包括15道题目，主要是了解心衰患者目前的活动耐量和生活质量，希望根据患者自己的实际情况如实进行填写，问题不存在对与错，请划出最适合您的答案。
本问卷内容只供医院对患者登记和管理使用。
本问卷共三页，当前页填写完成后才能进入下一页。
1、心衰以不同方式对不同人造成影响。有些患者可能主要感觉为呼吸困难，而其它患者主要感觉为乏力。请指出在最近 2 周中，心衰（例如呼吸困难或乏力）对您进行下列活动的限制程度：
*
1.
1 自己穿衣
极其受限
很大程度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因为其它原因受限或是没有从事这一活动
*
2.
1 淋浴或盆浴
极其受限
很大程度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因为其它原因受限或是没有从事这一活动
*
3.
1.在平地上行走90米
极其受限
很大程度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因为其它原因受限或是没有从事这一活动
*
4.
1.整理庭院、干家务事或搬运日杂物
极其受限
很大程度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因为其它原因受限或是没有从事这一活动
*
5.
1.爬一层楼梯，中间没有停顿
极其受限
很大程度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因为其它原因受限或是没有从事这一活动
*
6.
1匆忙行走或慢跑（类似于追赶公交车）
极其受限
很大程度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因为其它原因受限或是没有从事这一活动
*
7.
与
2
周前相比 您心力衰竭的症状（呼吸困难、乏力或踝部肿胀）改变了吗？ 目前，我的心衰症状是…
大幅恶化
轻度恶化
没有改变
轻度好转
大幅好转
在过去两周没有任何变化
*
8.
在过去的
2
周里，您有多少次早晨起床时足部、踝部或下肢肿胀？
每天早上
每周三次或更多
每周1～2次
每周少于一次
在过去两周，从未发生
*
9.
在过去的
2
周里，出现的足部、踝部或下肢肿胀对您的困扰程度如何？
极其困扰
很大程度困扰
中度困扰
轻度困扰
不困扰
没有出现水肿
*
10.
在过去
2
周平均来说，您有多少次因乏力没有做您想做的事情？
全部时间
每天数次
至少每天1次
每周大于等于三次，但不是每天
每周1～2次
每周不足1次
过去2周没有出现
*
11.
在过去的
2
周里，您出现的乏力对您的困扰程度如何？
极端困扰
很大程度困扰
中度困扰
轻度困扰
不困扰
没有出现乏力
*
12.
在过去
2
周，平均来说，您有多少次因呼吸困难没有做您想做的事情？
全部时间
每天数次
每天至少一次
每周3次或更多，但不是每天
每周1～2次
每周不足1次
过去2周没有出现
*
13.
在过去的
2
周里，您出现的呼吸困难对您的困扰程度如何？
极端困扰
很大程度困扰
中度困扰
轻度困扰
不困扰
没有出现呼吸困难
*
14.
在过去的
2
周里，平均来说，您有多少次因出现呼吸困难而被迫坐在椅子上睡觉或睡觉时至少垫 3 个枕头以抬高头部？
每个晚上
每周大于等于3次，但不是每天
每周1～2次
每周少于1次
过去两周没有出现
*
15.
多种因素可以引起心力衰竭症状恶化。如果您心力衰竭症状恶化，您在多大程度上确信您知道做什么或联系谁？
根本不确信
不是非常确信
稍微确信
基本确信
完全确信
*
16.
您了解做什么能够防止您的心力衰竭症状恶化吗？（例如，控制体重、低盐饮食等）？
根本不了解
不是非常了解
稍微了解
基本上了解
完全了解
*
17.
在过去的
2
周里，您的心力衰竭对您享受生活的限制程度如何？
极端限制我享受生活
很大程度限制我享受生活
中度限制我享受生活
轻度限制我享受生活
不限制我享受生活
*
18.
如果您的心力衰竭使您的余生生活状况与现在一样，您认为怎样？
根本不满意
基本上不满意
稍微满意
基本上满意
完全满意
*
19.
在过去的
2
周中，多久发生一次因为心衰使您感觉沮丧或情绪低落？
全部时间
大部分时间
偶尔
几乎不
从不
*
20.
工作或做家务杂事
极其受限
很大程度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因为其它原因受限或是没有从事这一活动
您的心力衰竭对您的生活方式有多大程度的影响？请指明最近 2 周心力衰竭对您进行下列活动的限制程度：
*
21.
爱好和文娱活动
极其受限
很大程度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因为其它原因受限或是没有从事这一活动
*
22.
探访家人或朋友
极其受限
很大程度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因为其它原因受限或是没有从事这一活动
*
23.
亲密或性关系
极其受限
很大程度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因为其它原因受限或是没有从事这一活动
*
24.
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