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受试者意向筛查表

我国现有1000多万脑卒中幸存者,其中40%为中度及以上残疾。脑卒中可引起大量后遗症,如肢体瘫痪、行走不能、言语困难、认知障碍等。在所有的并发症中,患者的行走、步态及平衡能力的受损严重影响患者的生存质量,步态的康复是卒中康复的待解决重大难题之一。
清华大学附属北京清华长庚医院神经外科正在开展一项针对于卒中患者的临床试验。项目将采取脊髓电刺激的微创方式结合康复训练治疗脑卒中后下肢运动障碍的患者。
本问卷目的是初步筛选适合本研究的脑卒中患者,请您如实填写问卷问题。研究者将通过电话联系初步筛选合格的患者,并完成门诊面诊。最终您是否适合本研究将在面诊之后确定。研究者联系方式:陆医生18515812860 ,吴医生:01056119274。
*
1.
您的姓名:
*
2.
请输入您的手机号码:
3.
请输入您的联系方式:
电子邮箱:
电子邮箱:
详细住址:
详细住址:
备用手机号码:
备用手机号码:
*
4.
您的性别:
*
5.
您的年龄段:
18岁以下
18~30
30~40
40~60
60以上
*
6.
您的受教育程度:
初中以下
初、高中
本科
研究生
其他
*
7.
请输入您的脑卒中发病日期:
*
8.
请选择您的脑卒中发病次数
有且只有1次
脑卒中发病多余1次(包括脑出血,脑梗死或其他类型)
其他情况
*
9.
您的脑卒中类型:
脑梗死(又称脑梗塞、脑血栓、缺血性脑卒中)
脑出血(又称脑溢血、出血性脑卒中)
蛛网膜下腔出血
脑栓塞
其他
10.
请根据您的头颅CT或核磁检查报告填写发病部位
左侧大脑半球
右侧大脑半球
其他部位
*
11.
脑卒中发病后曾在哪些医院进行康复治疗?
*
12.
脑卒中后曾进行多长时间的康复治疗?
未康复治疗
康复治疗1-3个月
康复治疗3-6个月
康复治疗6-12个月
康复治疗12个月以上
*
13.
请选择您目前患侧下肢运动能力
完全不能活动
仅能在床上轻微屈伸
平卧时可以主动将患侧下肢抬离床面,但是不能抵抗阻力
患侧下肢可以抵抗一定阻力,但是不能完成站立姿势
无辅助时无法独自站立,可以借助拐杖或助步器站立
可以独立站立,但不能独立行走
可以独立行走(可使用助行器或拐杖)
其他情况
*
14.
如果可以行走,您的行走模式属于以下哪种:
需要使用双拐或1位陪护持续的支持才可以行走
使用1个手杖及足托可以行走
不需要使用手杖或足托即可行走
其他情况
*
15.
您患侧下肢是否存在关节挛缩(关节活动范围受限)或肌肉萎缩,如有,请选择具体部位【多选题】
患侧下肢无任何部位的关节挛缩或肌肉萎缩
患侧下肢髋关节挛缩
患侧下肢膝关节挛缩
患侧下肢踝关节挛缩
患侧下肢其他部位挛缩
患侧下肢大腿肌肉萎缩
患侧下肢小腿肌肉萎缩
患侧下肢其他部位肌肉萎缩
其他情况
*
16.
除脑卒中外,您是否还患有其他疾病?【多选题】
高血压病
糖尿病
冠心病
肾功能不全
心功能不全
其他重大疾病或手术
*
17.
如果课题组通知您符合研究条件,您是否可配合完成以下所有项目?(康复训练、设备调试及功能评估费用将由研究申办方提供)
1、严格按照研究要求完成至少6个月的康复训练;
2、严格配合研究者进行脊髓电刺激设备调试;
3、严格按照时间、项目要求完成功能评估。
可以完成
难以完成
其他情况
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